单位文秘网 2021-10-04 08:12:44 点击: 次
【关键词】 中医诊治;乳房胀痛;柴胡
文章编号:1004-7484(2014)-06-3605-02
情志因素则影响脏腑功能失调,影响气血,产生妇女经、带、胎、产、杂诸疾。临床上情志异常引起的乳房胀痛患者,在相关病例治疗的遣方用药上,特别是柴胡的应用,现报告如下。
1 病案资料
病案1:患者黄××,女,45岁,2009年2月17日首诊,自诉因家庭琐事怄气后乳房部不适,又受风寒后感冒,额部、头顶部、后脑勺疼痛,双侧乳房胀痛,无肿块包块。口苦心烦急躁,无汗,舌苔略黄,脉浮。此乃风寒之邪留滞头面部经络,风则伤卫,寒则伤营,营气凝涩不利,故头痛,蕴而生热,舌苔变黄。肝气郁结化火,故口苦心烦急躁。肝气郁结,横逆犯胃,故乳房胀痛。疏方:荆芥(后下)15g,防风10g,白芷20g,牛子15g,连翘15g,丹参15g,枳壳15g,川芎10g,桔梗5g,柴胡20g,黄芩15g,瓜蒌20g,清半夏(清水淘洗3次)20g,共3剂。方中荆芥、防风、白芷、川芎发散留滞于经络之风寒外邪,牛子、连翘清散郁热,连翘清心除烦,丹参凉血清心,除血分郁热,桔梗为舟楫之药,载药上行,枳壳、瓜蒌、半夏降胃气,半夏清水淘洗因张锡纯谓半夏生用即可,炮制影响疗效。[1]柴胡、黄芩疏肝理气清热,柴胡用至20g,此用量源于早先经历的1例胆囊颈部胆囊壁折叠引起的右胁疼痛患者的诊治:伊始疏以柴胡、元胡、川楝子等理气药,剂量基本都是10g,患者服用后疼痛反而加剧,患者又至当地村医处就诊,村医改柴胡量为30g,还加用了其它理气药,疗效非常好。虽嫌孟浪,但服用后症状缓解明显,也未出现其他不良反应。
患者疏药3剂后,21日二诊,患者自诉乳房已不胀痛,上方第一剂服完后乳房胀痛即减轻。三剂服完后乳房胀痛消失,头痛减轻。自觉阵发性全身发凉,怕冷,阵发性单声咳,无痰。舌苔黄色褪尽,已无心烦急躁之证,口苦减轻。脉左关浮略大,右三部皆浮。卫受风伤,尚不能温薫肌表,卫外不力,营被寒制,凝涩不利,故肌表发凉怕冷。肺气通于天,风寒之邪从口鼻入肺,肺系受寒,故咳嗽。疏以红参(另煎)10g,羌活15g,独活10g,枳壳10g,川芎10g,茯苓5g,桔梗5g,柴胡6g,前胡15g,白芷15g,黄芩5g,藁本10g,3剂,此方乃人参败毒散加减,方中柴胡不为疏肝理气,而是升透清阳,升提中气,透散夹邪卫气。红参扶正驱邪,羌活治后头痛,白芷偏治额部痛,藁本治头顶痛;羌活发散上半身风寒,而独活偏治下半身,风寒之邪随汗而出;枳壳、川芎、茯苓、桔梗开解邪正互结。黄芩清余火。尽剂而愈。只要辨证准确,肝气犯胃证可与其它随证一起治愈。
病案2:患者解××,女,68岁,2012年5月31日首诊,自诉头痛,咳嗽,咯痰,痰少色黄,质稀易咯,右侧乳房疼痛剧烈,无肿块包块,无皮肤变色;心烦急躁,夜不成寐;口干,苦甚,舌苔白而略厚,兼黄,脉滑数。既往有“胆囊炎”病史5年。患者要求西药治疗,自诉疼痛剧烈,在常规抗炎抗病毒治疗基础上,为缓解疼痛,稀释氢溴酸高乌甲素注射液后静点,一日一次。此外,对症治疗予柴胡注射液、安痛定注射液各2ml肌注,一日两次,双氯芬酸钠缓释片0.1g,一日一次口服,如上用药4天后,患者咳嗽咯痰和头痛症状逐渐减轻至消失,而乳房疼痛如旧,自诉“整天握持乳房才能缓解疼痛”,但还是难以忍受。输液4天后患者要求出院在家服用中药,综上以“肝气犯胃证”疏方:柴胡15g,枳壳15g,白芍15g,甘草5g,香附10g,陈皮10g,川芎10g,元胡(捣碎)15g,川楝子15g,清半夏(清水淘洗)15g,茯苓15g,瓜蒌20g,石膏30g,栀子15g,淡豆豉15g,枣仁30g,玄参20g,麦冬15g,浙贝15g,方以柴胡疏肝散加元胡川楝子疏肝理气止痛,瓜蒌半夏降胃气(胃气以降为顺),瓜蒌半夏茯苓浙贝清热燥湿化痰,栀子淡豆豉清心除烦,石膏清肺胃之火,宣透郁热,玄参养阴,收上焦浮游之火而下,麦冬养阴清心热除烦,枣仁补肝血安魂助眠。患者6月4日带药3剂出院,6月9日复诊,自诉乳痛减半,服第一剂后即见效,心烦口干口苦减轻,又有大便干、纳差症状,自愿继续服中药,上方遂减浙贝,加黄芩10g,知母15g,瓜蒌加至30g,元胡加至20g,疏3剂。尽剂而愈。
2 讨 论
本病多由七情内伤,肝气郁结,气血运行不畅,乳络不通所致。女子以肝为先天,肝与生殖器、乳腺有着密切的联系[2]。在治疗上,可从肝论治,疏肝解郁,理气止痛,调肝通络,从而缓解症状,减少复发。
中药柴胡作为肝气犯胃证下不同疾病遣方用药的重点用药,乳房胀痛的病例治疗中,柴胡在同病异治的过程中担当了不同的重要“角色”。现结合相关文献记载,对其剂量的应用浅作探讨,以示临床诊治。清代医家叶天士和王孟英认为,柴胡的副作用是“劫肝阴”,徐灵胎说叶天士“终身与柴胡为敌”。程门雪对叶天士“柴胡劫肝阴,葛根竭胃液”等观点,极不赞同。这已成为中医界悬而未决的公案。现代医家李阳波的《开启中医之门-运气学导论》一书中支持柴胡“劫肝阴”的观点。[3]大学教材《中药学》中柴胡用法用量:3-10g。附有“柴胡性升散,古人有‘柴胡劫肝阴’之说,若肝阳上亢,肝风内动,阴虚火旺及气机上逆者忌用或慎用”[4]的使用注意。结合临床用药,这个剂量偏小,不能满足治疗的需要,在“肝气犯胃”的证候中,若肝气郁结严重,10g的柴胡略显不足。基于“柴胡劫肝阴”的观点,临床上需综合考证。患者若无肝阴虚症状,建议柴胡用10-20g;若存在阴虚症状,或者用药后出现肝阴虚的症状,《医学衷中参西录》“柴胡解”中有如下的记载,可供参考,“《本经》柴胡主寒热,山茱萸也主寒热。柴胡所主之寒热,为少阳外感之邪,若伤寒疟疾是也,故宜用柴胡和解之;山萸肉所主之寒热,为厥阴内伤之寒热,若肝脏虚极忽寒忽热,汗出欲脱是也,故宜用山萸肉补敛之”[5]。
由此可见,药物的剂量应根据临床辩证灵活应用,不能拘泥于成见。《医学衷中参西录》里有一篇“论用药以胜病为主不拘分量之多少”的论述,说“尝思用药所以除病,所服之药病当之,非人当之也。乃有所用之药本可除病,而往往服之不效,间有激动其病愈加重者,此无他,药不胜病故也。病足以当其药而绰有余力,药何以能除病乎?愚感于医界多有此弊,略举前贤之医案数则,时贤之医案数则及拙治之医案数则,以贡诸医界同人”,之后列举超大剂量用药医案12则,还说“至于愚生平用大剂挽回重证之案甚多,其已载于前四期《衷中参西录》者多为医界所披阅,兹不复赘”。张锡纯[6]明确提出“用药以胜病为主不拘分量之多少”的说法,用药只为“胜病”,即治愈疾病,为了治愈疾病而不能拘泥于常规剂量。
参考文献
[1] 张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北科学技术出版社,1985:90.
[2] 孙辉琳.从肝论治乳痛症的体会[J].中医杂志,2009,50(S1):87.
[3] 刘力红.开启中医之门-运气学导论[M].北京:中国中医药出版社,2005:173-174.
[4] 雷载权.中药学[M].上海:上海科学技术出版社,1995:46.
[5] 张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北科学技术出版社,1985:81-82.
[6] 张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北科学技术出版社,1985:253-257.
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