单位文秘网 2021-08-07 08:15:39 点击: 次
摘要:医疗保险支付方式改革是医疗保险运行与管理中的重要内容,本文梳理和总结医疗保险支付改革的背景、目的及现状,以某市医疗保险支付方式改革为例,分析其在改变支付方式的过程中存在的问题,并探讨对应的解决措施,为今后深入研究医疗保险支付方式提供理论依据。
关键词:医疗保险;支付方式;总额控制
中图分类号:R197 文献识别码:A 文章编号:1001-828X(2015)021-0000-02
一、背景与目的
2012年3月,国务院在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发〔2012〕11号)中提到应进一步深化医疗保险付费方式改革,结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行,开展基本医疗保险付费总额控制(以下简称“总额控制”)。
同年12月,人力资源社会保障部联合财政部与卫生部提出了关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见。要求医疗保险管理机构在坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则下,通过各医疗机构的历史费用数据,结合医疗保险基金的实际收支预算情况,合理地确定统筹地区总额控制目标,科学的编制各医疗机构年度基金预算,从而将总额控制的目标细化分解到各定点医疗机构。
显而易见,总额控制的最终目的,就是逐步建立以控制成本、规范诊疗、保证质量为核心的医疗服务评价与监管体系,控制医疗费用的过快增长,提升基本医疗保险的保障绩效,更好地保障人民群众基本医疗权益,充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。
二、某市医疗保险支付方式改革现状
某市作为我国中部中心城市之一,共有93所医疗保险定点医疗机构,其中三级定点医疗机构共29所。2014年以前,该市医疗保险支付方式以定额付费为主,结合按病种以及诊疗项目付费的方式。
从2014年起,该市对城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)进行了支付方式改革,明确了付费总额控制的总体目标、任务、范围、额度分配、结算、考核以及其他有关规定。此前该市医保中心按照总额控制、结余留用、超支不补的原则,将职工医保参保人员在非定点医疗机构与定点医疗机构的普通住院、门诊重症、门诊紧急抢救以及转诊异地就医发生的医疗费用,全部纳入年度总额控制的范围,并对医疗机构按月预付、年度清算。
1.核定总额控制指标
按照医疗保险管理机构的基本原则,坚持以收定支、收支平衡、略有结余,通过2013年该市年度统筹基金支付费用为基础,核定2014年度总额控制指标。
2.分解总额控制指标
以定点医疗机构2013年各类医疗费用占统筹基金支付总额的比例,预估2014年普通住院、门诊重症、门诊紧急抢救以及转诊异地就医发生的医疗费用占比以及控制额度。同时,以定点医疗机构近三年(2011年-2013年)住院医疗费用(统筹基金支付部分,下同)占全市住院医疗费用总额的平均比例,以及2013年承担门诊重症治疗人数和全市门诊重症各病种的人均医疗费用(包括门诊重症定点药店购药费用),分别对2014年住院医疗费用、门诊重症医疗费用进行“双控”。其中,近三年(2011年-2013年)住院医疗费用平均增长率超过同级同类医疗机构平均增长率的,按照超出比例缩减住院医疗费用控制额度。
3.探索激励约束机制
医疗机构的总额控制预算按照结余留用、超支不补的原则,规定如定点医疗机构的年度医疗费用小于年度总额控制指标的80%,则据实结算年度医疗费用;如定点医疗机构的年度医疗费用在年度总额控制指标的80%至100%之间的,则据实结算,并将预算差额部分的40%由定点医疗机构留用;如定点医疗机构的年度医疗费用超过年度总额控制指标的,原则上由定点医疗机构自行承担。
三、存在问题
从目前实施的情况看来,医疗保险支付方式改革对于医院的影响,既有积极影响,也有消极影响。总额预付制度的特点是让医疗市场中医疗服务的供应方——医疗机构作为主体,积极参与医疗费用的管理,充分发挥其主观能动性,加强医疗成本控制,从而降低医疗费用。从积极的方面看,在全国多地医保基金赤字的情况下,实施总额预付制是有效控制医疗费用增长的一种支付方式。但在实施过程中仍会存在相应问题,在此以某市为例分析如下:
一是年度预算总额难以确定。因年度预算总额涉及到很多变动因素,精确预算次年医疗费用的难度较大。同时,医疗保险管理机构采取环比法测算,通过统计医疗机构以往三年的医疗费用水平,根据平均费用估算年度预算总额。此测算方法的优点是便于操作,但由于医疗保险管理机构通过此种方式测算之前,未对各医疗机构过去的医疗费用进行全面审核,剔除其以往医疗费用中的不合理收费,导致部分医疗机构的总额预算中的费用高于其真实水平。
二是考核指标不完善。医疗保险管理机构在对医疗机构的考核中,同样通过采取环比法测算,统计医疗机构以往三年的医疗服务人数,求取平均值来进行估算,将该平均值作为下一年度的医疗服务人数考核指标。此方法虽考虑到将医疗服务人数作为考核指标,明确提出对服务“量”的要求,避免部分医疗机构通过不合理地减少提供医疗服务量而降低医疗费用。此考核方法虽考虑到医疗服务的“量”,但未考虑到医疗服务的技术性与复杂性,无法保证医疗服务的“质”。部分医疗机构在收治患者的时候,可能出于自身经济利益考虑,更倾向收治病情简单的患者,回避真正需要治疗的病情危重复杂的患者。
三是不利于卫生行业发展。医疗保险支付方式的改革,是通过对下一年度的医疗费用进行预算,从而控制医疗费用增长。该改革的测算方式对早期市场份额较小的医院后期发展形成明显制约,同时会降低大部分医疗机构提供医疗服务的积极性,影响新技术项目的开展。
四、建议与展望
第一,建立多样化的支付机制。医疗服务有其专业性与复杂性,推进医疗保险支付方式改革,应强化医疗保险基金的收支预算,建立多样化的支付机制。总体趋势应以按病种付费为主,结合按服务单元付费、按定额付费、按人头付费等多种方式,形成复合型支付机制。同时,进一步完善医疗保险对不同级别的医疗机构的差异化支付政策,应适当提高基层医疗卫生机构医疗保险支付比例,发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用,促进患者有序就诊,并控制医疗费用过度增长。
第二,充分利用网络化管理,建立健全的考核体系。如今,医疗保险管理机构与定点医疗机构已实现系统对接,通过对医疗行为数据进行网络智能审核,不但可以减少人工审核的工作量,提高办事效率,而且还可以通过该管理系统及时发现定点医疗机构的三大目录的调整情况。同时,对定点医疗机构门诊、住院病人进行全过程监控,对疑点费用和高额费用通过系统进行排查,及时核实情况,预防和制止了套、骗医保基金的情况发生,避免医疗保险基金运行中的各种漏洞。
第三,充分发挥分级诊疗的作用。医疗医保支付方式改革的主要目的是为了提升基本医疗保险的保障绩效以及控制医疗费用的过快增长。但如果不能落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,不能将基层社区医疗机构的作用充分发挥,仅依靠医疗保险支付方式的改革,是一个治标不治本的方法。目前我国基层医疗机构尚未形成规模,医疗技术和诊治水平还有待提高,需通过优质医疗资源下沉,加强全科医生队伍建设,提高医疗资源利用效率,达到基层医疗卫生机构的诊疗量提升,避免过渡医疗造成的医疗资源浪费,以及医疗费用的不合理增长。
参考文献:
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[4]刘忆,邓春霞.北京实施医保总额预付制对三级医院的影响研究[J].河北医学,2014,21(5).
[5]杨炯,李劲松.实行医疗保险总额预付制改革的思考[J].中国医院管理2013,33(3).
作者简介:夏彩霞(1988–),女,汉,籍贯:湖北,现供职单位全称及职称:武汉大学中南医院,初级职员,学位:硕士研究生,研究方向:社会医学与卫生事业管理。
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