单位文秘网 2021-08-06 08:16:04 点击: 次
摘要:由于受到经济利益的驱使,社会医疗保险中一直存在有道德风险。而医疗费用的过度增长就是社会医疗保险领域各相关当事人所面临的主要道德风险问题,社会医疗保险中的道德风险问题严重阻碍着社会医疗保险事业的发展。本文详细分析和介绍我国社会医疗保险的发展现状和道德风险的概念界定,以及产生社会医疗保险道德风险的原因,并提出了完善社会医疗保险的方法和对策。
关键词:社会医疗保险;道德风险;医患合谋
一、我国社会医疗保险的发展现状
随着人们生活水平的改善,人们对健康的重视程度越来越高,因此越来越多的人开始购买医疗保险。从1998年开始,我国逐渐建立新型城镇职工医疗保险制度,有效的改善了我国医疗保险体制,但从改革至今,我国每年的医疗费用都在逐渐上升,平均每年增长约16%,此医疗费用的过度增长严重制约着我国医疗保险事业的发展[1]。
医疗费用的过度增长主要有两方面的原因,一方面是合理的增长,主要是由于我国经济水平的发展、人们生活水平的提升以及医疗技术水平的提高等引起的;另一方面是不合理的增长,主要是由于患者的过度消费、医院的过度检查以及“以药养医”的错误观念等引起的,这些都是由医疗保险市场中的“道德风险”所引起的。由此可知社会医疗保险领域存在着大量的道德风险问题,从而使得医疗价格和医疗费用的不合理上涨,进而对我国医疗保险事业的发展造成了严重的不利影响。
二、相关概念界定
(一)道德风险的概念
道德风险这个术语最早来自于保险业,它是指被保险人为了获得保险金而故意制造保险事故的行为。目前随着社会经济的进步与发展,道德保险已经被广泛应用到经济生活的各个领域的各个方面,成为微观经济学的一个重要概念。从经济学的角度来分析,它是市场失灵的一种形式,是一种无形的人为损害或危险,是指信息不对称性的前提下,由于市场交易中一方的故意或者疏忽而导致另一方经济损失的行为。在医疗保险领域,道德风险是指一方在追求自身利益最大化的同时而损害他人利益的行为,也就是不顾一切只为实现自身利益最大化,这是一种极不道德的行为,这样不仅会给他人带来损失,而且还会阻碍社会的稳定发展。
(二)社会医疗保险中的道德风险
社会医疗保险中的道德风险是指由于社会医疗保险的实施,医疗产品和服务的供给方和需求方利用自身信息优势,分别采取对自身有利的行动策略,从而使医疗费用过度增长的行为[2]。医疗产品和服务的供给方主要是指医院和医生,其利用自身的信息优势,来诱导患者进行消费,从而通过提高医疗费用来增加自身的利益,而医疗产品和服务的需求方主要是指患者,由于购买了社会医疗保险,为了使自身消费成本得到降低,而造成个人过度消费的产生。社会医疗保险中产生的道德风险主要就是由于信息的不对称,正是由于信息不对称才导致了道德风险发生频率高、分布范围广、造成损失大、难以有效规避的特点。
社会医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分,对保障劳动者的身体健康、减少疾病风险、增加劳动力起着重要的作用,对维护社会稳定也起着重要的作用。但是由于医疗保险的加入,医疗产品和服务的供给方会为患者提供过度的医疗服务和产品,即为患者提供了过度利用医疗服务的动机,同时也给医疗服务和产品的供给方创造了更多的条件,因此也就引起了所谓的“道德风险”问题。医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要的风险,也是一个世界性的难题,它影响了社会医疗保险事业的正常运转。面对这样一个难题,我们应该怎样减少道德风险,提高对有限资源的利用率,减少对医疗资源的过度消耗,值得我们认真的研究和思考。
三、我国社会医疗保险中道德风险的分析
(一)社会医疗保险中道德风险的产生原因
社会医疗保险中道德风险的产生原因是多方面的,下面主要从以下四个方面进行分析,第一,医疗服务市场是一个高度专业化、信息高度不对称的市场。其主要表现为由于医生具备专业的医疗知识和完备的医疗信息,而对于患者来说,其对应的信息相对比较匮乏,那么在医生和患者之间的互动中,医生将处于统治地位,患者则处于服从地位,因此在医疗服务市场,需求方很难有讨价还价的可能,这也就为供给方的道德风险的产生提供了可能。第二,医疗治疗方案的多样化。不同的病人患病的感觉、身体的功能以及临床的表现会被不同的医生解释为不同的疾病或者理论,这也就会导致同一种疾病治療方案的多样化,面对每一种疾病治疗方案,患者很难辨别,这也就为道德风险的产生提供了可能。作为理性经济人,医生就有可能采取对自身利益最大化的治疗方案,从而诱导患者过度消费,甚至产生不必要的医疗消费,进而导致医疗费用的提高。第三,医疗服务需求弹性小。随着社会的发展和基本生存条件的满足,人们对健康的追求越来越重视,因此通过新药物和新设备的采用,进一步提高医疗技术水平,使许多不治之症得以攻克,在这种情况下,患者很容易放大对健康的追求,增强医生诱导需求,从而使得医疗服务需求弹性变小。第四,由于医疗保险的加入,传统的医疗服务市场从以前的医患关系转变为政府、医疗保险机构、医院和参保人之间的关系。参保人向医疗保险机构缴纳保险金,医疗保险机构为参保人向医院交付医疗费用,参保人到定点医院得到医疗服务,政府规范和监督医疗保险市场。在这种情况下,虽然降低了参保人医疗服务的价格,但参保人由于缺乏自我约束力将会增加总消费,从而对医疗服务的需求增加,导致保险费用的提高。
(二)社会医疗保险中道德风险的表现形式
我国社会医疗保险中道德风险的表现形式主要有三种,其分别是需求方的道德风险、供给方的道德风险和医患合谋。
(1)需求方的道德风险,也就是所谓的参保人员的道德风险。一方面参保人员会利用自身参加医疗保险的优势,把医保卡借给非参保人员使用,非参保人员就冒用参保人员的医保卡就医,这就给医疗保险机构的医疗费用审核报销带来了极大的困难,这也就极大地浪费了人力和物力;另一方面患者参加医疗保险后,如果患病的话,那么在就诊时就可能少付费甚至不付费,那么一些患者可能就会选择昂贵的治疗方法和要求给予过度的检查,他们心里就会存在着一种越多做检查对自己越好的想法,于是在一次就医时不管需不需要检查,就要做全身的检查,所以也就导致了医疗服务和医疗费用的过度消费。
(2)供给方的道德风险,也就是所谓的医疗机构或医生的道德风险。一方面在医疗服务市场,医生和患者之间存在有信息不对称性以及患者对医疗知识比较匮乏,使得患者无法对医疗服务的质量和数量进行事先的判断,也就使得患者无法判断医疗机构或者医生提供的服务质量和数量是否符合自己的病情需要,在这种情况下,医生就可以提高医疗费用或者诱导患者增加消费等方式增加医疗机构收入;另一方面医疗机构会有过度供给的行为,在按医疗服务付费的制度下,医疗机构提供的服务越多,其获得的收益也就越多。由于医生的收入与其提供的服务是一种正相关的关系,所以医生为了获得更多的利益,往往会开一些大处方或者小病大医,提供过多的或者昂贵的医疗服务,从而诱导患者的消费需求。
(3)医患合谋,也就是所谓的医方和患者之间合谋的道德风险。在监管不严或者缺乏有效监管的条件下,第三方支付制度会激励医方和患者协同诈保。为了吸引患者同时也为了增加自身利益,医方与患者开始私下进行操作来共同对付医保部门,于是就出现了大量的大处方、营养方等现象,从而造成卫生医疗费用的急剧上升[3]。
四、社会医疗保险制度的完善
目前我国正处于社会转型和发展的关键时期,社会消费结构也发生了巨大的变动,人们对健康的重视程度也越来越关注,对医疗保险的消费也越来越多,随之医疗服务方面的矛盾和问题也越来越突显,如果处理不当,就会引起社会的不稳定发展。因此完善我国社会医疗保险制度,有效利用我国医疗服务资源,对于保障公民的医疗保险制度、构建社会主义和谐社会具有重要的作用。
(一)加强对医学知识的宣传和普及
医生和患者之间产生信息不对称的原因之一是由于有些患者对医疗知识不熟悉,缺乏医学知识,盲目进行投医,这为医疗服务的提供者诱导需求提供了便利,因此应该通过广播、网络等媒体多形式多渠道地宣传医学知识,提高公民的医学知识水平,加强医学知识普及工作,最大限度地降低信息不对称性。
(二)提高医务人员的职业道德水平
在医疗服务市场,医务人员的职业道德是非常重要的,它决定着整个医疗市场的发展,因此提高医务人员的职业道德水平对社会发展起着很大的作用。医务人员的职业道德是指医务人员在工作中与患者、患者家属、社会发生医患关系中应尽的责任和义务[4]。主要表现为:从广义上来讲,就是以患者的利益为主,尊重患者的生病和权利,在具体的工作中给患者及社会提供最好最优质的医疗服务。从本质上来讲,就是医务人员尽自己最大的努力,治好患者的疾病,保护好患者的生命,为人类的健康和社会的发展做出贡献。
(三)建立参保患者信用档案
建立参保患者个人的信用档案,累计参保患者的信用分值和信用等级,通过监督参保人的消费行为,严格记录参保患者违规或者骗保等任何道德风险的行为从而适当的增加或扣除相应的信用分值。只有这样才能加强参保患者的就医行为,杜绝个别参保患者违反规定就医买药行为,维护广大参保患者的合法权益。对一些参保患者冒用他人参保证件看病买药、隐瞒编造病历、使用票据作假和处方作假等方式来骗取医疗保险报销待遇等其他不正当利益的行为,要进行重点跟踪监控,扣除其相应的信用分值,必要的时候可以采取法律责任。此外,并对那些信用等级比较低的参保人约束和限制某些权利,从而形成一种具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。
(四)恢复卫生服务事业的公益性
近年来,由于政府对医院的补贴逐年下降,并且医院一方面要自己承担公益事业的责任,另一方面又需要自己筹集资金来维持自身的发展和技术设备的更新,这就导致了医院走向了市场化。那么医院最主要的收入来源就是患者所支付的医疗费用,因此医院为了提高其自身的收入增加自身的利益,那么就诱导患者进行消费,损害患者的利益,这样不仅产生了医方和患者之间的矛盾,而且财政收入投入的不足也会导致我国医疗市场上医疗服务质量下降、医疗技术进步缓慢和社会医疗费用居高不下的现象。解决这些矛盾就要使医院回归公益性,公益性是医院的“灵魂”,这就必须使医院有坚实的经济基础,所以政府就需要加大对医院的投资力度,增加医院的财政收入,确保医院的资金来源充分,化解医患双方的矛盾,使医患之间的关系变得更加信任,使医院能服务于社会福利最大化,从而提高社会的稳定发展和进步。
(五)健全和完善相关法律法规
从宏观的经济层面来讲,制定和建立相关的法律法规体系,健全和完善相关的法律法规机制;从微观的经济层面来讲,加强对相关医疗机构的管理和约束,规范医疗机构工作人员的工作秩序,做到严格按照相关规定工作,防止相关工作人员滥用权利,危害公民的利益,对社会医疗保险中的欺诈行为,要按照其处罚标准和处罚方法加大力度处罚。此外,地方政府也应该加强地方行政处罚立法,明确规定医保欺诈行为的处罚标准、处罚办法以及骗保人理应承担的经济和社会责任,从而使其得以推广。
五、结论
通过对社会医疗保险中道德风险的理论知识和产生原因这篇文章进行分析后,得出以下结论:健康是人类共同追求的美好目标,每个人都享有平等接受治疗疾病的权利,都享有参加社会医疗保险的权利,但社会医疗保险的存在伴随着道德风险的产生,从表面上来看,社会医疗保险中道德风险的存在是由于患者和医疗机构的信息不对称造成的,实际上是由于国家对医疗卫生事业的管理和出台的政策不符合医疗卫生事业造成的。因此国家应该改变对医疗保险的认识,首先应该更加重视医疗保险制度,对目前的医疗制度要进行改革,使其更加有效和充分地提高医疗服务资源的利用效率,同时政府也要担负起保护消费者利益和为弱势群体提供医疗保障的责任。其次不论是从经济发展还是从社会效益角度出发,国家都应该体现“以人为本”的原则,实现全民医保,并且也应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家财政支出固定的一部分,不要再让“人人享有卫生保健”只是一句空話。
(作者单位:云南民族大学经济学院)
参考文献
[1]冯丽娟,李倩楠.我国社会医疗保险中的道德风险及风险控制[J].时代金融.2016,(45):35.
[2]张莹.我国社会医疗保险中的道德风险表现及治理[D].山东大学.2011:12-13.
[3]薛灿,姚攸吾.社会医疗保险中的道德风险及对策分析[J].改革与开放.2010,(05):101.
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