单位文秘网 2021-08-29 08:54:31 点击: 次
[摘要]目的:探讨手部高压油漆喷枪注射伤的诊断和临床治疗经验。方法:对12例手部高压油漆喷枪注射伤进行早期手术清创、减压、开放引流、二期闭合创口治疗。结果:随访12-18个月,手指活动度按照TAM标准评分,优良率75%。结论:手部高压油漆喷枪注射伤是一种严重的复合性损伤,致残率高。早期(争取在伤后10小时内)、彻底的进行手术清创、减压去除异物,开放引流,延期闭合创口是目前治疗手部高压油漆喷枪注射伤的较好的方法。
[关键词]手部高压油漆喷枪注射伤;治疗;清创
中图分类号R64 文献标识码A 文章编号1674-6805(2012)09-0012-02
高压油漆喷枪注射伤(high-pressure paint gun injection injury)是一种特殊的、少见的手部损伤。据报道HPPⅡ的发病率占所有手外伤的1/600。损伤初期临床表现常不明显,患者一般仅为手部的小创口,仅感觉局部轻微的疼痛,而往往隐藏了其实际对创口下血管、神经及软组织损害的范围和程度。如果不引起重视,不能得到及时处理,可能会带来严重后果,甚至截指。2006年1月-2010年1月笔者所在科室共收治12例手部高压油漆喷枪注射伤患者,现对其进行回顾性临床分析。
1资料与方法
1.1一般资料
本组12例均系男性,年龄最小19岁,最大52岁,平均31岁。均为左手受伤,拇指2例,食指3例,中指2例,环指1例,手掌4例。创伤原因:高压油漆喷枪注射直接损伤。10例为伤后10 h内入院,2例为受伤10 h后入院。
1.2临床表现
所有患者入院时均有患指或患侧手掌的剧痛拒触,外在的创口均为0.5-1.5 cm,局部创口周缘皮肤张力及皮温增高。尤其以手掌损伤者,出现手背及手掌部的肿胀,可有皮下捻发感。
1.3辅助检查
所用病例均术前常规进行患侧手部的X线检查,以了解注射物油漆在创口下的分布情况及扩散的范围。所有病例的X线检查均显示:创口周围的软组织肿胀,内有大量金属样异物呈团块状分布。所有手指损伤患者的X线片均显示异物向手指远端扩散。手掌损伤的患者X线片显示:异物油漆堆积于手掌内,并向腕部扩散。
1.4治疗
手术均在臂丛麻醉下进行,清创术应使用止血带在无血术野下进行,禁止使用驱血带。手术根据受伤部位的不同及注射物扩散范围的大小选择不同手术切口,损伤在手指的清创采用手指侧方正中切口或Bruner切口,术中显微镜下常规打开屈指腱鞘进行鞘管内的清创引流,注意手术中须保留A2和A4滑车,对于血管、神经束的清创剥离异物一定要仔细,血管、神经束要进行切开减压,术中须轻柔的操作以免血管外膜的广泛剥离造成术后指动脉的痉挛及动脉内血栓的形成。手术中应用大量双氧水及生理盐水反复冲洗创口,尽可能清除油漆及坏死的组织,术中应切除已有血栓形成的动脉,避免坏死组织的残留,造成术后二次感染的可能。自手掌侧注入油漆的选用掌侧“S”形切口延长至腕部进行腕管减压及探查,油漆自手背注入的须同时进行手背及手掌侧的切开清创减压探查术。首次清创后均不予闭合创口,开放引流,无菌敷料包扎,术后予注射破伤风抗毒素,广谱抗生素治疗7 d。待术后7 d,引流物减少,伤口无感染征象者行Ⅱ期再次缝合创口。如手术后出现创口感染坏死的情况,则再次行清创术。如有皮肤缺损坏死,则行皮瓣覆盖创面。术后早期进行功能锻炼。
1.5疗效评价
本组病例手指的活动度采用TAM系统评分法评定。评价标准:正常为优,TAM>正常侧75%为良,TAM>正常侧的50%为中,TAM<正常侧的50%或TAM比术前评分低为差。
2结果
9例(伤后10 h内入院手术)在手术后20-31 d伤口愈合,平均25 d。1例拇指(伤后10 h后入院手术)术后10 d出现坏死行截指手术,1例清创术后5-7 d并发创口感染,再次行清创引流手术,术后35-40 d伤口愈合。1例手掌部损伤出现创口周缘皮肤软组织坏死,行旋转皮瓣覆盖创面。随访12-18个月(平均14.5个月),本组治疗后情况:优6例,良3例,中1例,差1例。优良率为75%(9/12)。
3讨论
随着现代工业的飞速发展,使用高压设备也越来越广泛,高压油漆喷枪注射伤日趋多见。它与一般的手外伤相比,有明显的特殊性,易误诊、漏诊,病情发展快、临床处理困难、预后不佳等。有时尽管有大量油漆注入手部,但由于患者初期症状不明显,仅有手部的小创口或轻微刺痛等表现,患者往往不及时就诊。即使患者及时就诊,但由于初期临床变现轻微,往往容易被临床医生所忽视。据文献报道,HPPⅡ的截指率高达l6 %-48%,有时即使早期清创,预后仍然不佳。
HPPⅡ有多种机制造成神经血管组织不可逆性损害,一是高压本身引起的组织损伤,二是注射物(油漆)进入人体造成的一系列生理病理变化,后者是主要的损伤原因。HPPⅡ病理学基础有许多假说:(1)高压创伤造成血管痉挛。(2)受油漆浸润部位大量血管栓塞。(3)局部组织肿胀引起静脉回流受阻、远端动脉受压缺血。(4)油漆对血管神经组织产生的毒性作用,以上机制并没有充足的依据,但可能都起重要作用[7-9]。此类损伤由于高压、注射物油漆中二甲苯的化学反应产生毒性作用,多种机制造成炎症、感染、血栓形成等破坏组织的循环系统,造成肢体的坏死。笔者在本组12例病例中观察到,HPPⅡ的患者伤肢在伤后2小内最显著的变化是水肿,疼痛并不非常明显,但有患肢的麻木、苍白开始出现,伤后4-6 h出现患肢剧烈疼痛,且普通止痛药无效,随着疼痛不断加剧,患肢远端血管发生栓塞,出现组织肢体坏死。
笔者认为临床上早期应注意观察创口周缘的皮肤肿胀及血循环情况,如局部出现瘀斑或是皮温下降,则提示可能出现了循环障碍。Allen试验有助于诊断检查手部的动脉循环状态。HPⅢ往往会造成手部的神经损伤,引致手部的触觉、精细感觉障碍及运动功能障碍,而且会造成手部肌腱的损伤极易形成粘连、纤维化。手术前X线检查是非常必要的,X线检查可以迅速地了解注射物在组织内的扩散范围,为手术的清创范围提供依据。
有许多因素影响HPPⅡ预后:(1)清创是否及时(从受伤到清创的时间);(2)清创减压是否有效(彻底清除坏死的组织、血管、神经及注射物油漆;(3)注射物油漆进入的量;(4)注射时压力的大小;(5)是否有继发局部组织的感染;(6)油漆的种类性质(工业用还是民用油漆)。其中清创时机是最重要的预后因素,早期有效的手术清创是治疗HPPⅡ的首要措施,这一点已被大多数学者认同。Stark等认为高压油漆注射伤的清创减压时机不能超过10小时。本组病例中有2例就诊时已超过10 h,虽经切开减压清创处理,有1例患指坏死而行截指,1例手掌部损伤出现创口周缘皮肤软组织坏死,行旋转皮瓣覆盖创面,其余均急诊早期10 人内行扩创减压,清除异物,开放引流,术后均恢复良好。早期清创减压对于控制病情发展起到重要的作用。
Lewis等强调此类高压油漆喷枪注射伤需要早期及时、充分的清创,即充分清除注射物及坏死组织,切开减压引流,延期闭合创口,必要时二期重建功能。笔者建议在此类损伤的手术治疗中,臂丛麻醉作为首选,手术探查应在使用止血带的无血手术野下进行,禁止使用驱血带,因其可能造成注射物沿腱鞘扩散或向组织深部浸润。手术应根据不同的损伤部位选择不同的切口。手术应尽可能在显微镜下探查切开减压、去除所有外来的注射物和坏死的组织,用大量的过氧化氢溶液和双氯苯双胍己烷反复彻底冲洗浸泡,视清创的程度放置引流条或冲洗管是最基本的治疗措施。此类损伤的探查清创术,须精细地去除所用注射入的物质,清创至去除所用污染、坏死的软组织及血管神经。此类物质是引起感染的重要因素。不充分的清创不能达到治疗的目的,遗留的坏死组织反而会引起潜在的感染风险,甚至可能引起局部的血循环功能障碍,使血管神经组织进一步遭受破坏。熟知HPIII的局部受伤软组织、血管神经的病理变化过程及感染坏死的时间,对于清创是非常必要的。
笔者认为手部高压油漆喷枪注射伤是一种严重的复合性损伤,清创的时机及软组织的清创程度是此类损伤的重要预后因素。因此在此类损伤治疗中,笔者建议因早期(争取在伤后10 h内)、彻底的进行手术清创减压去除异物,开放引流,延期闭合创口,避免手部重要血管神经出现不可逆性的损伤,降低手指的致残率,将损害减少到最小的程度。
参考文献
[1] Sirrio C A,Smith J S ,Graham W P.High-pressure injection injuries of the hand[J].J Hand Surg(Am),1989,5(5):714-718.
[2] 汤锦波,侍德.手外科的功能评定标准[J].手外科杂志,1990,6(1):75-83.
[3] Mizani M R,Weber B E.High-pressure injection injury of the hand .The potential for disastrous results[J]. Postgrad Med,2000,108(1):l83-185,189-190.
[4] Barr S T.Wittenborn W,Nguyen D, et a1.High-pressure cement injection injury of the hand:A case report[J]. J Hand Surg(Am),2002,27(2):347-349.
[5] 陈中伟.创伤骨科与显微外科[M].上海:上海科学技术出版社,1995:286-287.
[6] Rappold G,Rosenmayr E. High-pressure injection injuries of the hand. Pathogenesis,problems and therapy[J]. Handchir Mikrochir Plast Chir,2001,33(5):332-341
[7] Christodoulou L, Melikyan E, Woodbridge S,et a1.Functional outcome of high-pressure injection injuries of the hand[J].J Trauma,2001,50(4):717-720.
[8] Pinto M R,Turkula-Pinto L D, Cooney W P.High-pressure injection injuries of the hand:review of 25 patients managed by open wound technique[J]. J Hand Surg[Am],1993,18(1):l25-130.
[9] Vasilevski D,Noorbergen M, Depierreux M.High-pressure injection injuries to the hand [J].Am J Emerg Med,2000,18(7):820- 824.
[10] Schnall S B,Mirzayan R.High-pressure injuries to the hand[J].Hand Clin,1999,15(2):245-248.
[11] Del Pinal F,Herrero F,Jado E,et a1.Acute thumb ischemia secondary to high-pressure injection injury: salvage by emergency decompression, radical debridement, and free hallux hemipulp transfer[J].J Trauma,2001,50(3):571-574.
[12] Stark H H, Ashworth C R, Boyes J H. Paint gun injuries of the hand[J].J Bone Joint Surg Am,1967,49(6):637-647.
[13] Lewis H, Clarke P, Kneafsey B,et al. A 10-year review of high-pressure injection injuries to the hand[J]. J Hand Surg (Br),1998,23(4):479-481.
(编辑:王春芸)
(责任编辑:单位文秘网) )地址:https://www.kgf8887.com/show-232-89890-1.html
下一篇:羊鼻蝇蛆病的诊治
版权声明:
本站由单位文秘网原创策划制作,欢迎订阅或转载,但请注明出处。违者必究。单位文秘网独家运营 版权所有 未经许可不得转载使用