单位文秘网 2021-07-30 08:08:11 点击: 次
【摘要】 目的:总结输入性恶性疟疾患者的临床表现特点与护理方法。方法:回顾性分析72例输入性恶性疟疾患者的临床表现与护理方法。结果:72例患者经医护配合,严密精心护理观察,治愈70例,占97.2%;死亡2例,占2.8%。住院期间无一例患者有坠床、褥疮发生。呼吸机应用4例,无呼吸机相关性肺炎发生。行CRRT 7例,无堵管、出血现象出现。结论:通过对临床特点细致的观察和对护理方法的注意,配合医师共同实施有力方案,可降低患者死亡率。
【关键词】 输入性; 恶性疟疾; 临床观察 ; 护理
中图分类号 R531.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)9-0087-03
恶性疟疾是由人体感染恶性疟原虫而获得的寄生虫病,每年全球新发疟疾患者约3~5亿,病死约300万[1]。70年代以前河南南部有局部流行,近几十年来未在出现。但随着经济发展,国际交往的日趋频繁,河南省输入性恶性疟疾感染病例逐年增多[2]。笔者所在医院为河南省恶性疟疾救治中心,并在2010年1月-2013年9月共收治输入性恶性疟疾72例,通过护理人员对临床特点细致地观察和对护理方法注意,配合医师共同实施有力方案,预后效果较好。现将72例患者临床表现特点观察及护理注意事项总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
72例患者中省外2例,余均为本省籍。男70例,女2例。除1例在缅甸居住过外,余均在非洲务工、生活后归国;疫区居留时间3个月~5年,年龄26~48岁,中位年龄36岁。24例在国外有恶性疟疾感染病史,既往发病次数1~5次;余48例为首次发病。全部病例均有国外蚊虫叮咬史,无国内疫区接触史,无输血史。
1.2 临床表现及体征
72例输入性恶性疟疾患者的临床症状、临床体征,详见表1和表2。
表1 72例输入性恶性疟疾患者的临床症状
临床症状例数(例)百分比(%)
发热72100
寒战6083.3
肌肉疼痛5981.9
头痛5779.2
呕吐1926.4
心悸1013.9
鼻衄68.3
腹痛45.6
腹泻34.2
肺出血22.8
表2 72例输入性恶性疟疾患者的体征
体征例数(例)百分比(%)
贫血5880.6
意识障碍45.6
黄疸912.5
肝脾肿大1216.7
少尿或无尿79.7
超高热56.9
心律不齐34.2
注:72例患者临床体征有交叉出现
1.3 临床观察与护理
1.3.1 隔离与防护 尽管目前国内均未报告输入性恶性疟疾有二代患者出现,但仍予隔离治疗。禁止陪护,每周允许探视2~3次,30 min/次。夏季患者床单元应用河南省疾控中心提供的药侵泡蚊帐,门窗实施防蚊措施,24 h电蚊香持续驱蚊,灭害灵喷洒1~2次/d,集中区域内灭蚊。对于外周血片查到配子体的患者,医护人员进入病室,更应加强防护。本组患者有3例外周血查到配子体,其主要原因是由于确诊较晚[3]。
1.3.2 病情观察 从表1和表2可见输入性恶性疟疾患者临床表现复杂多样,本组患者以发热、寒战、肌肉酸痛、头痛、呕吐、贫血、肝脾肿大为常见症状和体征,但临床观察发现此类患者症状体征没有明显的特异性,入院后经追问病史,有误诊患者出现,误诊者常常初为上呼吸道感染样症状,基层医护人员常常由于缺乏疟疾诊治知识,不能及时确诊,导致一度误诊误治;72例患者中有9例误诊为上呼吸道感染,误诊率为12.5%,这就要求护理人员在患者入科后,应协助医师详细追问就诊过程,以便作为患者以后进一步检查、用药参考。输入性恶性疟疾依据临床分型有脑型、高原虫血症型、急性肾功能衰竭型、急性肝损伤型、溶血尿毒综合症型、超高热型、胃肠型、休克型、厥冷型等[4],其临床表现不一。对意识清醒患者应注意观察患者精神、神志、面色、贫血、皮肤及巩膜黄染等情况变化;脑型疟患者临床症状重、生命体征变化快、多脏器功能不全易发生,要注重观察有无高热、惊厥、抽搐、意识障碍、脑膜刺激症、有无肢体瘫痪、瞳孔变化、消化道及泌尿道有无出血、黄疸、尿量多少等。严格遵医嘱按时间给予抗疟药物、20%甘露醇脱水药物及维生素的应用。使患者平卧位,保持呼吸道通畅,吸氧,心电监护,指脉氧检测。垫高肩部并使颈部伸展,头偏向一侧,防止呕吐物被误吸入呼吸道而发生窒息[5-6];对于高原虫血症患者,要每日采取外周血,必要时采取皮内血,严密观察疟原虫密度变化;对于急性肾功能衰竭型,观察其有无烦躁不安、兴奋、嗜睡、痛苦及精神状况,注意呼吸困难有无、面部是否潮红,指导患者低盐、低蛋白、中等热量饮食,适量限制水量进入。观察尿液的颜色,询问腰痛有无,及时准确记录24 h出入量,同时提醒医师注意肾功能检测,水电解质平衡。72例中,有7例出现急性肾功能衰竭,通过处理痊愈。对于休克型患者,监测中心静脉压,指导正确补液输入量。同时注意深静脉穿刺处皮肤周围的颜色变化,每日消毒并更换敷贴,预防血管内感染发生。
1.3.3 抗疟药应用的观察 患者确诊后,医师会根据患者血片中疟原虫的密度及疟原虫的形态制定相应治疗方案。目前多采用青蒿琥酯静脉滴注、蒿甲醚肌肉注射、双氢青蒿素哌喹片及伯氨喹片口服等联合用药。对于青蒿琥酯药,一般均为时间给药,危重患者4~6次/24 h,应严格按时足量给予,注意其溶解过程应严格按说明书操作,碳酸氢钠溶解后再稀释,现配现用,因为该药半衰期较短。对于应用蒿甲醚肌注者,应充分和患者沟通,消除患者对疼痛的恐惧。对于应用伯氨喹患者,严密观察尿液颜色变化,因为该药可出现溶血副作用,如果出现酱油色尿、腰痛等现象,应立即停药并报告主管医师,及时采取应对措施[7]。
1.3.4 黑热尿的护理 黑热尿是输入性恶性疟疾的溶血尿毒综合症型的特殊表现。其发生机理是由于含疟原虫的红细胞、脾功能亢进及疟原虫释放毒素造成的微血管病变引起急性血管内溶血,从而引起患者出现血红蛋白尿,此类患者死亡率以前较高[8-9],近几年由于床旁连续性肾替代治疗(CRRT)的应用,抢救成功率很高,笔者所在医院的72例中有7例患者出现黑尿热,经该技术实施均获痊愈,CRRT应用24~96 h。在临床护理观察过程中应注意患者尿液颜色及尿量的变化,如果出现酱油色尿、腰痛等现象及时提醒医师尽早实施CRRT。在执行此过程中,密切注意患者神志、瞳孔、尿量、尿颜色变化。同时注意滤过管路的畅通、有无血凝块、皮肤有无出血等情况。
1.3.5 对症护理
1.3.5.1 高热的护理 通过表1可见本组患者均有发热,对于非高热患者应密切观察患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压,注意发热持续时间及伴随症状。调节室内温度及湿度在适宜范围。嘱患者卧床安静休息,保持舒适体位。对于体温38.5 ℃以下者,一般不给予降温措施;体温在39 ℃~41 ℃易导致抽搐,应予物理降温措施,如头部、颈部、腋下、腹股沟放置冰块及温水擦浴,忌用酒精擦浴、冷盐水灌肠、药物降温等措施,以免体温骤降引起未稍循环障碍,导致血压下降。如果患者出汗过多,及时给予擦汗,更换衣服,防止受凉,注意补充水分,维持水电解质平衡,入量不足或不能进食者给予静脉输液,以防虚脱。缓解间隙期保证患者充分休息。对于高热患者出现的辗转不安,烦躁,甚至抽搐,要保护好患者的安全,主意观察记录降温效果,及时告知医师给予对症处理[10]。保持皮肤清洁,加强口腔护理。
1.3.5.2 意识障碍的护理 脑型疟疾的患者主要表现为躁动、谵妄、抽搐、昏迷等症状,要密切观察患者生命体征、昏迷程度,瞳孔、肢体有无瘫痪,有无脑膜刺激征等变化。确保呼吸道通畅,防止呕吐物被误吸入呼吸道;连接负压吸引管道,痰多时随时吸痰,以免发生窒息,并应做好气管切开和使用呼吸机的准备;常规给予导尿管留置导尿,注意每日予更换尿袋,并详细记录出入量,同时每日早晚各1次,予0.05%的新沽尔擦洗会阴,防止泌尿系逆行感染;保持床铺干净平整。做好口腔护理,可用口洁净早晚各1次清洁口腔,口腔溃疡者可涂锡类散或溃疡膏,如有假牙要去除。张口呼吸的患者易合并呼吸道感染,应充分湿润吸入的气体,可将沾有温水的3层纱布盖在口鼻上;长期卧床应抬高床头30°~45°,平卧位并头侧向一侧。保持呼吸道通畅,观察患者呼吸频率及痰的性质、量、颜色的变化,每2 h给予协助翻身1次、不定时给予拍背,预防肺部感染的发生,提醒医师每1~2 d拍摄床旁胸部DR片,了解气管及肺部情况。昏迷的患者皮肤长期受压,容易引起压疮,可用赛肤润做尾骶部,大腿两侧皮肤按摩,预防压疮发生。同时应用气垫床。保持皮肤和床单位清洁,皮肤潮红的皮肤要用安普贴减少摩擦。对于躁动的患者,可遵医嘱给予适量镇静剂,加用约束带束缚,松紧度以能插进两个手指为宜,同时加用床栏,防止坠床[11]。脑型疟疾的患者随时都会有生命危险,因此,患者旁边应配备好齐全的抢救设施,如气管插管,喉镜、呼吸机、气管切开包、抢救药品、除颤仪等。如果患者出现呼吸衰竭应及时给予呼吸机辅助支持通气。72例中有4例应用呼吸机。
1.3.5.3 心理护理 由于患者发病年龄在25~50岁,承担着家庭经济重任,平时健康状况一般良好,一旦患病卧床会出现不同程度的焦虑、恐惧、烦躁、悲哀、易怒等情绪。患者往往担心会不会彻底治愈,会不会传染家人,有无后遗症,治愈后是否再感染、是否能正常工作、生活、学习;针对此类问题护理人员应认真耐心与患者沟通,倾听患者倾诉,及时给予安慰和鼓励;告知患者输入性恶性疟疾的相关知识、抗疟原虫药物的疗效和副作用、疾病过程、预后及费用。家属探视期间配合家属说服患者,安心治病,使患者获得安全感和信任感,配合治疗和护理,使其充满战胜疾病的信心[12]。
1.3.5.4 饮食指导 对于昏迷患者,胃管是必不可少的,要求家属提供流质易消化食物,同时每日进水量同医师一起制定方案,量出为入,保持平衡。对于高热患者,由于新陈代谢快,能量消耗增加,除静脉补充能量外,应予高热量、高维生素饮食。对食欲不佳伴恶心、呕吐者,应鼓励患者少量多次进餐。对所有患者均应辅以含铁丰富之食物,如动物内脏、豆制品、菠菜等。
2 结果
72例患者经医护配合,严密精心护理观察,治愈70例,占97.2%;死亡2例,占2.8%。住院期间无一例患者有坠床、褥疮发生。呼吸机应用4例,无呼吸机相关性肺炎发生。行CRRT 7例,无堵管、出血现象出现。
3 讨论
恶性疟疾是目前世界上第三大传染病。非洲疟疾疫情非常严峻,占非洲流行国家所有门诊人次的25%~35%,住院人次的20%~45%和医院死亡的15%~35%[13]。最近几年由于国际交往日趋频繁,外出旅游、经商投资等活动,致使我国输入性恶性疟疾发病呈上升趋势。本组72例患者绝大部分从非洲归国,提醒前去非洲诸国人员严加防范。从表1可看出,72例输入性恶性疟疾患者均有不同程度发热,部分患者出现意识障碍、呼吸衰竭、黑热尿、急性肾功能衰竭等临床表现,患通过对70例严密地临床观察、及时对症治疗和护理,均痊愈出院。2例患者合并脑水肿、脑干损伤,最终因多器官功能衰竭而死亡。本文研究病例样本尽管不多,但通过隔离与防护、病情严密观察、抗疟药物应用观察、黑尿热护理、对症护理、心理护理、饮食指导等总结,同医师一道密切配合,及时处理合并症,对提高治愈率,减少死亡病例方面起到了一定作用。
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(收稿日期:2013-11-20) (编辑:王韵)
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