单位文秘网 2021-08-06 08:15:33 点击: 次
中图分类号:R19 文献标识码:A 文章编号:1006-1533(2007)05-0197-04
医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分,肩负着保障群众健康、稳定社会和国民收入再分配的任务,历来受到世界各国政府的重视。随着我国市场经济的逐步确立,卫生体制改革势在必行。如何在占全国80%以上人口的农村建立与之在社会、经济、文化方面相适应的,既有助于保证农村基本医疗,又有一定抗经济风险能力的,具有筹资和组织可行性的医疗保险制度将直接关系到卫生改革的成败。本文从历史和现在两个阶段来分析以合作医疗为主要形式的我国农村医疗制度。
1 我国建国初期的合作医疗
作为我国农村医疗制度主要形式的合作医疗最早起源于20世纪40年代的陕甘宁边区的医药合作社,由群众采取集资金入股的办法来支付医疗费用,共同承担疾病风险。新中国成立后,随着农业合作化及人民公社的发展,特别是1966年毛泽东同志指示推广湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验,合作医疗逐渐兴起。到1976年,全国90%的生产大队办起合作医疗。这一制度对推动农村卫生工作,提高群众健康水平起了十分积极的作用,受到世界的瞩目。曾经以极低的投入解决了广大农民的看病吃药问题。它被世界银行和世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”。所以,后来以“自愿互利、互助互济”为原则的合作医疗成为我国农村社区人群医疗卫生保健服务的基本形式[1]。
这一时期的合作医疗之所以会取得成功,是有它一定的环境和制度基础的。
第一, 传统农村合作医疗制度是依托于“政社合一”的强有力的集体组织建立起来的。它诞生于20世纪50年代农业合作化时期, 兴旺于六七十年代人民公社化时期, 集生产、分配及政治权力于一体的农村合作社及人民公社不仅为合作医疗提供财力支持, 更重要的是提供了稳定可靠的组织资源。它能够有效筹集农民个人应交纳的合作医疗基金。第二,传统农村合作医疗实行的是“三位一体” 的卫生管理体制。上世纪六七十年代的合作医疗制度是与三级医疗保健网(机构)及数量极大的赤脚医生队伍(人员)一起发挥作用的。从中可见,制度、 机构与人员这“三大法宝”缺一不可。 “医社合一” 的管理体制将医疗费用的控制内部化, 它能控制药品的价格和医疗费用。在制度安排上就根本不会出现像当今那样严重的以药养医、诱导医疗消费等现象。第三,传统农村合作医疗实行的是“三位一体” 的卫生管理体制。
当然,这种成功还与它的预定目标有关系,传统合作医疗的开办目的是以预防为基础, 解决“小病小伤”,这一目标是与规模较小的社区合作制相吻合的。
总结其成功的原因,有三个方面:政府的政策支持;比较强的集体经济;多层次的保健网[2]。
2 改革开放以来我国的农村合作医疗
2.1 合作医疗的再次提出
20 世纪80 年代以后,随着我国农村经济体制改革特别是家庭联产承包责任制的实行,农村生产方式和经营方式发生变化, 集体积累减少,个人收入增多,原有合作医疗在资金筹集、管理体制以及乡村医生报酬等方面都与现实经济状况不相适应, 绝大多数农村合作医疗组织逐渐停办或解体。1985 年合作医疗的覆盖率只有5.4 % ,1989 年跌到最低点(只有4.8 %)。农村合作医疗那时已是名存实亡,自费医疗再次成为农村占主导地位的医疗制度,虽然改革开放以来我国农村经济有了很大的发展,但在中央的发展政策倾向于城市的前提下,在我国形成了严重的城乡二元经济模式,农民富起来很不容易,但疾病损害却很容易使他们致贫、返贫。疾病与贫困相互关联,互为因果,相互强化,使不少农民陷入贫病交加的恶性循环之中。许多农民抵御疾病风险的能力非常弱,在不少农村地区甚至出现了“小病扛,大病拖,重病才进医院”的不正常现象。根据2003年第三次全国卫生服务调查,38.6%的农民因为经济困难应就诊而未就诊,75.4%的农民因为经济困难应住院而未住院。国务院发展研究中心2003年对全国118个村的医疗卫生状况的调查表明,疾病成为导致农民贫困的主要原因之一。在20世纪90年代初, 当一些地方政府寻求建立新的农村医疗保障制度时, 自然首先想到的是曾经实行过的传统合作医疗。2002 年10月19 日,中共中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(以下简称《决定》) 中明确提出“ 逐步建立新型农村合作医疗制度”。2003 年1 月16日,国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》[2]。
2.2 新型的农村合作医疗
所谓新型农村合作医疗制度,是指由“政府组织、引导、支持, 农民自愿参加,并由个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”它本质上属于合作医疗保险。 该制度遵循“自愿参加, 多方筹集,以收定支,保障适度”的原则(规定合作医疗基金主要用于补偿参保农民的大额医疗费用或住院医疗费用)。我国的新型农村合作医疗制度自试点实施以来,取得了阶段性的成果,它不仅完善了我国的社会医疗保障体制,初步建立了我国农村的医疗保障制度,而且也适度满足了农民的基本医疗需求,减轻了农民的医疗负担,其成效是十分显著的。以北京市为例[3]:据统计,2004年,13个郊区县为“参合”农民报销了30万人次,占“参合”农民总数的14%,报销金额为1.49亿元,占筹资总额的72.7%,人均报销495.67元用灾难性卫生支出统计指标。对开展新型农村合作医疗较早的怀柔区2003年4 185个农民患病家庭支出情况分析显示,参合前灾难性卫生支出家庭为717个,经新型农村合作医疗报销后,灾难性卫生支出家庭为452个,减少265个(减少了37%),从中可以看出,新型农村合作医疗制度对减灾发挥了一定作用。这是在经济发展比较好的北京郊区,那么在全国的情况又如何呢?在贫困地区的情况又如何呢?
新型农村合作医疗的运行效果分析:下文对新农合在全国的运行效果作一分析。2005年对全国5省的农村入户调查和访谈数据,从农民的健康状况、医疗行为、医疗费用的支出情况以及他们在新型合作医疗中获益情况等几个方面对新型农村合作医疗的运行效果进行评估。调查样本村分布于5个省,其中,江苏代表东部沿海发达区域(江苏、浙江、山东、上海、福建和广东),四川代表西南地区的省份(四川、贵州、云南和广西),陕西代表西北地区(山西、陕西、内蒙古,宁夏、甘肃、青海和新疆维吾尔族自治区),河北代表北部和中部省份(河北、河南、安徽、湖北、湖南和江西),吉林表东北地区(辽宁、吉林和黑龙江) ,接受调查的共有101个自然村808户农户,每一个样本都是随机选取的(样本数据来源于2005年4月中国科学院农业政策研究中心组织的农村经济社会调查)。101个样本村按人均纯收入水平平均分成5组,将其中最贫穷的20个样本村和最富裕的20个样本村的农民的健康状况进行对比[4]。
农民的健康状况见表1。
调查结果显示,农民的整体健康状况并不容乐观,慢性病、重病的发病率较高,而且经济发展水平不同的地区,农民的健康状况存在明显的差异。2004年,在最贫穷的20个村里,有16%的农民患了重病,而在最富裕的20个村里,只有10%的农民患了重病。这种情况表明,在经济发展相对落后的贫困农村,大病、重病的发生率更高,贫困地区的农民面临着更大的疾病和健康风险。
农民的医疗行为情况见表2。
数据显示,经济困难已经成为农民获得医疗保健服务的一项主要障碍,缺乏医疗费用的支付能力对于贫困地区患病农民的影响更加明显。可见,在中国农村地区存在着潜在的医疗服务需求,而支付能力不足对医疗服务的可得性有负面影响。特别是对于贫困地区的农村居民来说,经济困难已经阻碍了医疗服务的获得。从这一点可以反映出,需要建立一项制度来缓解农民大病医疗支出的负担。
农民医疗费用的支出情况见表3。
表3数据显示,最贫困样本村和最富裕样本村在未患大病的农民数和未患大病农民的人均医疗支出水平两个方面都不存在太大的差异。但是,在最贫困样本村,2004年有94个农民患有大病,其人均医疗支出为2 884.57元;而在最富裕样本村,虽然患有大病农民的人均医疗支出略高于最贫困样本村患有大病农民的人均医疗支出,但其患有大病的农民数比最贫困样本村少39人。这说明,疾病特别是需要花费较高医疗费用的大病,已经成为农民的一项沉重的负担,而且在贫困地区,农民面临较高医疗费用负担的概率更高。
从新农合的受益情况可以看出,新型农村合作医疗是否能够可持续发展下去,主要取决于农民从新型农村合作医疗制度中获益的大小。为了对比农民从新型农村合作医疗中获益的情况,本文将所有被调查农民分为3组:生活在实行新型农村合作医疗村中并且已经参加合作医疗的农民;生活在实行新型农村合作医疗村中但未参加合作医疗的农民;生活在未实行新型农村合作医疗村中的农民。
但在对参加新型农村合作医疗农民的医疗总支出的来源结构分析后发现,从新型农村合作医疗得到的补偿占农民医疗总支出的比例较小(见表5)。
由于新型农村合作医疗的目标主要是减轻大病住院所需医疗开支对农户家庭生活的冲击,因此,比较分析住院农民的医疗支出来源有助于进一步体现新型农村合作医疗的效果。
表6比较的是参加合作医疗的人群中30个病重住院农民的医疗支出构成。可以看出,重病住院农民的人均医疗开支约为3 619元,其中,从新型农村合作医疗报销获得的金额为人均225元,约占医疗总支出的6%。同样,如果将合作医疗报销的超常高额的一个样本去掉,农民实际人均只报销了150元,这仅占医疗总开支的4%,这从另一个侧面反映出新型农村合作医疗的补偿比例太小,对于减轻农民医疗支出负担的作用并不明显。
2.3 总结
在中国农村,特别是低收入地区的农村,农民的健康状况不容乐观,农民患大病、重病的比例较高。然而,由于缺乏相应的支付能力,经济困难已成为制约农民对医疗服务需求的主要因素。因此,中国农村地区特别是贫困地区,存在对旨在减轻农民医疗负担的新型农村合作医疗的需求。鉴于农村贫困地区对新型农村合作医疗制度的需求较强,今后应当将更多的农村贫困地区纳入新型农村合作医疗体系中,在贫困地区农村加强新型农村合作医疗制度的建设。但新型农村合作医疗的补偿比例较低,可以说并未实现中央提出的新型农村医疗合作的初衷,没有真正起到减轻农民医疗支出负担的作用,长此以往,会削弱新型农村合作医疗制度对农民的吸引力,影响新型农村合作医疗的可持续性发展。所以我国的新农合还待进一步的探索和完善。
3 完善我国农村医疗保险的有关建议
⑴继续完善新型农村合作医疗保险制度。根据不同地区经济、社会和人文特点实行多种模式相结合。着重点放在贫困地区,因为这些地区问题的解决就意味着制度实施的成功。贫困地区实行“三位一体”的合作医疗模式,并以政府投入为主。鉴于贫困地区已经陷入缺医少药的局面,所以不仅要建立医疗费用补偿制度,并且要重建县、乡、村三级医疗保健网。
⑵因地制宜,分地区、分阶段建立和实施我国农村医疗保障制度。根据我国地区发展不平衡的特点,建立不同适应性的新农合。着重研究贫困地区的新农合体系。
⑶建立科学的农村合作医疗运行评价系统。建立科学合理的评价体系,一方面可以督促新型农村合作医疗运行健康发展,另一方面还可以发现制度本身当初的不合理性,并应及时纠正和改善,逐步摸索出有效解决问题的途径。
⑷给农村合作医疗以法律保障。比方说筹资问题,以法律的形式规定各级政府和农民对合作医疗基金的投入。
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