单位文秘网 2021-08-28 08:57:47 点击: 次
【摘 要】 综述了异位妊娠近年来在诊断和治疗方面的发展,包括在B超、血HCG及腹腔镜方面的诊断发展,以及综合运用各种辅助检查手段进行异位妊娠的诊断的新进展。总结了异位妊娠的药物及手术治疗的一些较新方案。
【关键词】 异位妊娠; 诊疗进展
异位妊娠(Ectopic Pregnancy)是一种常见的妇科急症,因重者可危及生命,一直在临床上受到医生的普遍重视。定义是受精卵种植并发育在子宫体腔以外的器官和组织的妊娠,又称宫外孕[1]。异位妊娠已成为全世界流行性疾病,1992年统计美国占妊娠比例1.9%[2]。目前由于B超、血HCG及近年来腹腔镜诊断的推广,80%的异位妊娠可在未破裂前得到诊断。
1 诊断
1.1 症 状
多有停经、腹痛、不规则阴道流血,内出血型可有晕厥休克,也可出现胃部疼痛、上腹部疼痛、恶心呕吐、腹泻、直肠刺激症状、腰痛、排尿不畅等,这些症状的出现常误诊为内外科疾病,临床上更常见的是早期未破裂型,单靠临床检查诊断准确性大约只有50%。
1.2 体 征
1.2.1 腹部检查内出血不多时,仅病侧有压痛;内出血多时,可见腹部略为膨隆,可有全腹压痛及反跳痛、肌紧张,叩诊移动性浊音阳性,肠鸣多较活跃。局部血肿包块形成,可于下腹部扪及固定的包块。
1.2.2 盆腔检查阴道后穹窿触痛,内出血多时可有后穹窿饱满,宫颈明显举痛及摇摆痛,宫体可增大、变软,但多小于相应停经月份,内出血多时有漂浮感。子宫一侧可扪及触痛的小包块,多呈腊肠状。出血多时包块可长大,边界不清。
1.2.3 体温多不发热,但腹腔内出血吸收时可出现低热,如体温超过38°C,则多数合并感染。
1.2.4 血压、脉搏内出血不多时一般无变化,急性大量出血时则有脉搏加快,其后出现血压下降,处于休克状态。
1.3 辅助诊断
1.3.1 HCG测定动态观察血HCG水平,正常妊娠2天至少应增加66%以上,异位妊娠血HCG水平低,倍增时间延长约为3~8天,但这种情况还见于先兆流产或难免流产。因此仅仅依靠妊娠早期的血HCG水平的倍增时间并不能诊断异位妊娠,其在异位妊娠诊断方面有其重要的作用,但也有局限性。
1.3.2 影像学诊断超声诊断异位妊娠的准确性可达70%~92.3%,典型的输卵管异位妊娠超声图像为:①宫腔内无妊娠囊,内膜增厚;②宫旁一侧见边界不清回声不均的混合性包块,有时包块内可见妊娠囊、胚芽和原始心管搏动;③直肠子宫陷凹处有积液。诊断输卵管异位妊娠的是“输卵管环”,超声图像为位于卵巢外的直径1~3cm的环型结构,壁厚约2~4mm,由绒毛组织及输卵管壁组成,反射高于正常卵巢或妊娠黄体,中心为囊性无回声区。特异性达99.5%~100%。
1.3.3 诊断性刮宫可以发现宫内孕,尤其滋养叶细胞发育较差,HCG分泌较少及B超检查发现明显孕囊的先兆流产或难免流产,进行诊刮术可尽早诊断,避免不必要的过度治疗。
1.3.4 后穹窿或腹腔穿刺手术虽然简单,但仍有误诊率约10%。有时因大量血凝块阻塞于穹窿或盆腔,以致穿刺不能抽出血液,导致误诊,故其阴性并不能排除异位妊娠。最后是能和超声相结合,有利于鉴别诊断。
1.3.5 孕酮测定孕酮与血HCG水平无相关性,近年来发现血孕酮测定对于异位妊娠及其它异常妊娠有重要价值,仅次于血HCG。如孕8周时孕酮<45nmol/L,提示异位妊娠,敏感率达95%。其特异性低,但因其测定的血孕酮水平的高低基本上反应取血时的妊娠黄体的功能状态,对诊断异常妊娠或指导治疗均有明显价值。
1.3.6 综合诊断单独使用以上诊断方法均不能确诊异位妊娠,但综合使用以上诊断,可以达到提高准确率。以下几点可确诊异位妊娠:①血HCG>1500~2000mIU/ml,阴道B超宫腔内(-)[3];②血HCG>6500 mIU/ml,腹部B超宫腔内(-);③血HCG>2000 mIU/ml,诊刮(-);④血HCG连续2~3天低于2000 mIU/ml,诊刮(-);⑤腹腔血HCG>外周血HCG;⑥胚胎移植后第9天血HCG<181 mIU/ml;⑦停经40天后血HCG<1000 mIU/ml,诊刮(-);⑧B超宫外见孕囊,宫腔(-)。
2 治疗
2.1 期待疗法适用于停经时间短,症状不明显,血HCG<1000mIU/ml且下降速度每天>5%。7~10天测HCG随访,严密观察血HCG下降直至正常。
2.2 药物治疗MTX、5-Fu、天花粉、中药、米非司酮等都有应用。
2.2.1 氨甲喋呤(MTX)是目前效果最肯定、应用最广泛的药物。MTX治疗的指征:①一般情况好,无活动性内出血;②附件区包块直径<4cm;③血HCG<3000 mIU/ml,也有资料支持<4000 mIU/ml;④肝功能、血常规正常;⑤如B超显像可见明显胎心搏动则不宜使用[4]。单剂量还是多剂量要视具体情况而定。前者副作用少,后者治疗效果相比较更高一点[5]。方案如下:①MTX分次给药,1,3,5,7MTX1mg/kg肌注,2,4,6,8四氢叶酸钙0.1mg/kg肌注解毒,用药48h HCG下降应>15%。②MTX单次给药50mg/m2肌注,HCG值第7天>第4天,重复给药1次。单次肌注MTX治疗异位妊娠的成功率为85%[6]。
2.2.2 米非司酮方案:①25~100mg/d共3~8天;②200~600mg一次口服;③50mg/d,共3天配合MTX肌注,联用效果显著,单用米非司酮的疗效尚不十分确切。
2.3 手术治疗包括开腹手术和腹腔镜手术。
2.3.1 保守性手术包括输卵管伞端妊娠物挤出术、伞端切开术、线形切开术、节段切除端端吻合成型术。
2.3.2 根治性手术输卵管切除术。
应该强调的是,随着腹腔镜技术的发展,在腹腔镜下做异位妊娠的各种方式手术治疗已经不再是禁忌,包括输卵管间质部妊娠。随着镜下缝合技术的进步,使得手术时间及术中出血量与开腹手术相比无明显差异[7],腹腔下治疗休克型输卵管妊娠也逐渐成为可能[8]。
但腹腔镜下输卵管妊娠保守手术最棘手、最危险的是持续性异位妊娠(PEP)的发生,其发生率为3%~20%[9]。术后应密切观察HCG,如术后HCG升高,术后3天HCG下降<20%或术后2周HCG下降<10%,即可诊断PEP。及时给予MTX治疗常获治愈,很少需要再手术。
参考文献
1 徐开红.异位妊娠的定义. 见:林俊主编.异位妊娠[M].北京:人民卫生出版社,2002,26.
2 Hock DL,Seifer DB.Ovarian hyperstimulation syndrome [J].Infertil Reprod Med Clin North AM,2000,399-417.
3 Dogra Vikram MD,Paspulati Raj Mohan MD,Bhatt Shweta MD.First trimester bleeding evaluation [J].Lippincott Williams &Wilkins,2005,21:69-85.
4 戴钟英.流产与异位妊娠.见:袁耀萼,盛丹菁主编.妇产科学新理论与新技术[M].上海:上海科技教育出版社,1996,105.
5 许华.异位妊娠的诊治进展[J].现代妇产科进展,2006,8(15):627-632.
6 Potter Megan BMD,Lepine Lisa AMD,Jamieson Denise JMDMPH .Predictors of success with methotrexete treatment of tubal ectopic pregnancy at Grady Memorial Hospital[J].Mosby-Year Book,2003,188:1192-1194.
7 郭晓青,王英红,张玉,等.腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠12例临床分析[J].现代妇产科进展,2006,15(4):315.
8 李志刚,冷金花,郎景和,等.腹腔镜下治疗休克型输卵管妊娠的临床观察[J].中华妇产科杂志,2002,11(37):653-655.
9 刘珠凤,孙正怡,杨佳欣,等.持续性异位妊娠的诊断及治疗[J].中华医学杂志,2001,81(20):1261-1263.
[收稿日期:2010-05-12]
(责任编辑:单位文秘网) )地址:https://www.kgf8887.com/show-114-89279-1.html
下一篇:胆囊炎和胆结石怎么治
版权声明:
本站由单位文秘网原创策划制作,欢迎订阅或转载,但请注明出处。违者必究。单位文秘网独家运营 版权所有 未经许可不得转载使用