单位文秘网 2021-08-06 08:10:34 点击: 次
摘 要 目的:分析总结经桡动脉途径行冠脉造影和介入治疗时桡动脉路径失败的发生原因,探讨桡动脉路径失败的机制。方法:回顾750例经桡动脉途径冠脉造影/介入治疗(TRA/TRI)的患者。结果:750例次TRA/TRI中,有21例次经桡动脉途径失败,其中1例改行经肱动脉途径、20例改行经股动脉途径,均获得成功。结论:TRA/TRI虽然具有许多优点,但需要术者熟练掌握桡动脉穿刺技巧,提高桡动脉穿刺成功率,熟练掌握导管、导丝操作技术,避免桡动脉痉挛的发生,预防血肿、出血和室颤等并发症。
关键词 桡动脉 冠脉介入 失败 机制
随着介入心脏病学进展,临床研究已充分证实了经桡动脉介入诊疗的可行性及安全性。经桡动脉路径行冠脉介入诊疗较其他路径尤其是股动脉路径在老年人及年轻人中均具有血管并发症少和明显改善临床预后的优点[1],但术中常常会面临一些困难和挑战[2],导致该路径失败或出现一些并发症,需要术者及时判断和处理。对750例次冠脉介入诊疗患者,其中429例次经桡动脉途径行冠脉介入诊疗,本文总结分析了桡动脉途径失败的原因。
资料与方法
2009年1月~2011年5月完成冠脉造影和介入治疗750例次,其中729例次经桡动脉途径冠脉介入诊疗,其中1例改行经肱动脉途径,20例改行经股动脉途径,均获得成功。本组中男429例次,女321例次;年龄33~76岁,平均68.5±7.5岁。
方法:①Allen试验:术前所有患者均接受Allen试验检查[3],用以评价患者手掌是否存在双重血供及其程度如何。具体操作是术者双手同时按压桡动脉和尺动脉,嘱患者反复用力握拳、然后松开,重复3~5次至手掌发白,然后松开尺动脉压迫、继续桡动脉压迫,观察手掌颜色如在10秒内迅速变红或恢复正常,表明尺动脉和桡动脉存在良侧枝循环,可以施行TRA-TRI。②操作方法:常规选择右桡动脉为穿刺点,同时消毒准备肱、股动脉穿刺点,或左侧桡动脉穿刺点。1%利多卡因局麻,往桡动脉附近注射1ml利多卡因。穿刺点选在腕痕纹上方2~3cm处桡动脉搏动最强处进针,右手持20G Terumo管内针与皮肤成角30°~60°,进皮肤后进针要果断,当血液从针尾波动性涌出呈鲜红色时,可判断已进入桡动脉,左手固定好针头,沿针管置入0.025英寸直导丝于动脉,退出穿刺针后,沿导丝置入6F Terumo动脉鞘管,鞘管到位后,常规经静脉注入肝素钠2000U。血管途径建立后,常规经0.035英寸造影导丝送入5F多功能造影导管;介入治疗时选用6FGuiding。根据患者冠状动脉病变情况行冠状动脉造影或介入治疗。术毕拔出鞘管,以桡动脉止血器压迫止血。术后1小时开始减压,间隔1小时减压1次,3~4小时解除止血器压迫。
结 果
完成冠脉造影和介入治疗750例次,其中729例次经桡动脉途径行冠脉介入诊疗,其中1例改行经肱动脉途径,20例改行经股动脉途径,均获得成功。21例次经桡动脉途径造影与介入治疗失败者中,因桡动脉细小或波动微弱而穿刺失败8例次;桡动脉痉挛、操作时疼痛严重,以致导管无法进出,被迫更改路径7例次;桡动脉中段扭曲严重、导管无法前送而改为肱动脉路径1例次;锁骨下动脉、头臂干或升主动脉等严重迂曲而改为股动脉途径5例次。围手术期均无前臂血肿、穿刺部位出血较多、压迫止血困难、桡动脉闭塞、前臂骨筋膜室综合征、肢端供血不足及坏死等重大并发症发生。无拔管时出现迷走神经反射等情况发生。
讨 论
随着介入技术的发展以及临床患者对微创需求的提高,近10几年来经桡动脉途径冠状动脉介入诊疗被越来越广泛地应用于临床。但是,经桡动脉途径进行冠状动脉造影和介入治疗(TRA/TRI),需要熟练的冠状动脉造影和介入治疗的技术,学习曲线时间较长;对桡动脉-主动脉的解剖途径要有深刻的认识,锁骨下动脉和头臂干动脉迂回和变异也常常影响到手术的成败。导致经桡动脉途径行冠脉介入诊疗失败的原因较多,有时也有一些并发症发生,需要术者对这些问题及时观察和处理。
桡动脉痉挛因素的预防和治疗:本文分析的失败因素中桡动脉痉挛因素所占比例最高。实际上众多研究已证实了桡动脉痉挛(RAS)是经桡动脉介入诊疗中最为常见的并发症之一,可引起穿刺失败,患肢疼痛、内膜损伤、桡动脉闭塞和手术时间延长,甚至无法顺利完成经桡动脉行冠状动脉介入治疗。为避免RAS,可以采取多种方法,如由经验丰富的术者操作,筛选合适的患者,镇静治疗,术前尽量缓解患者焦虑情绪,充分麻醉,选用无创性套管穿刺技术等。在这些防治方法的基础上,经桡动脉给予血管扩张药物是必须的。国内学者推荐国人在桡动脉介入诊疗中,使用维拉帕米200μg和硝酸甘油200μg联合预防RAS,该剂量安全、有效,且不良反应较少。如果桡动脉严重痉挛[4],导管在血管内不能进出,鞘管不能拔除,需反复给予硝酸甘油、维拉帕米和利多卡因等药物,等待痉挛解除后再拔除导管和鞘管,此时切忌用力拔出导管,以免造成桡动脉内膜撕脱引起严重后果。
熟练掌握桡动脉穿刺技巧至关重要:使用Terumo公司生产的专用桡动脉套装,20号管内针直接穿刺。穿刺前充分局麻。但如果未穿刺时利多卡因注入太多,桡动脉搏动减弱,可能影响穿刺成功率。穿刺点选择在桡动脉走向比较直而且搏动最明显的地方,左手食指按压所指搏动最明显的部位即为穿刺的“靶点”。食指和中指所对应搏动的连线即为穿刺的“方向”。“靶点”和“方向”确定后,左手食指稍微放松抬起,右手持针,斜面向上,以30°~60°角度对准“靶点”进针;进针后见针尾有血液流出再继续进针少许,然后右手持针缓缓后撤,直到针尾见有血液喷出[5]。如果进针后无血液流出,右手可将穿刺针后撤到皮下,再用左手食指判断一下针尖与桡动脉搏动点的关系,偏左或偏右,调整进针方向后再次进针,直到针尾见有满意的血液喷出。此时换左手食指和拇指持针固定,右手将已准备好的导引钢丝送入。在无阻力的情况下送入导引钢丝非常重要。一旦遇有阻力,即要停止前送并后撤导丝,直到能够在无阻力的情况下送入导引钢丝。切忌强行推送导丝,以免损伤小分支导致前臂血肿形成,或误入动脉夹层。
避免反复穿刺,力求做到一针见血,减少桡动脉痉挛:桡动脉是人体最易痉挛的肌性血管之一,其α受体分布密集,β受体分布相对较少,易激惹,收缩性强,且肌电收缩时相长,因此反复穿刺或刺激易引起桡动脉痉挛。许多研究表明,饶动脉直径、反复穿刺和桡动脉变异是饶动脉痉挛的独立预测因素[6]。
注意指引导丝、造影导管或指引导管进入冠脉开口的操作技巧:从桡动脉延续到肱动脉、锁骨下动脉和主动脉,一路多有不同程度的迂曲,进入导丝时要轻柔缓慢,如有阻力要换用“泥鳅”导丝,或先造影了解解剖情况。当导丝到达主动脉弓,如遇迂曲或容易进入降主动脉,嘱或深呼气有利于进入升主动脉。操作左冠导管时,先顺导丝将导管送到主动脉根部窦底,导管头端朝向主动脉的左侧壁,缓慢撤出导丝或部分撤出导丝,通过提拉、推送和左右旋转导管等技术使导管进入左冠开口。使用共用型导管进入右冠困难时,可换用JR导管。更换导管时保留导丝,有利于减轻损伤、减少痉挛发生。有时右侧桡动脉穿刺失败,可更改为左侧桡动脉途径,穿刺操作与右侧相同。近年来,对右侧桡动脉穿刺失败的,改为左侧桡动脉径路,也取得比较满意的效果。
注意相关并发症如局部出血、血肿形成、桡动脉闭塞的防治:经桡动脉径路进行冠状介入诊疗,发生局部出血的较少。常规术后拔鞘,应用TR Band(日本产)止血气囊压迫动脉穿刺部位,达到良好的止血效果。预防桡动脉闭塞的关键在于使用足够肝素,术后压迫止血的力度要适当。本组病例未发生桡动脉闭塞、前臂张力性血肿和前臂骨筋膜室综合症等重大并发症。使用共用型导管行有关造影需要一定的经验和技巧,注意防止导管插入过深、引起压力嵌顿,特别是进入右冠的圆锥支,少量造影剂“冒烟”即可诱发心室颤动。
总之,经桡动脉途径冠状介入诊疗具有创伤小、血管并发症少和术后患者不必卧床等优点,但术者需要熟练掌握桡动脉穿刺技巧,提高桡动脉穿刺成功率,熟练掌握导管、导丝操作技术,避免桡动脉痉挛的发生,预防血肿、出血和室颤等并发症。
参考文献
1 Rao SV,Ou FS,Wang TY,et al.Trends in the prevalence and outcomes of radial and femoral approaches to percutaneous coronary intervention:a report from the national cardiovascular data registry.J Am Coll Cardiol Intv,2008:379-86.
2 Jaffe R,Hong T,Sharieff W,et al.Comparison of radial versus femoral approach for percutaneous coronary interventions in octogenarians.Cardiovasc Interv,2007,69:815-20.
3 Yakubov SJ,George BS.Coronary Intervention:Braehial Technique[M].In Interventional Cardiovascular Medicine:Principles and Practice(Now York ChurchiL-Livingston),1994:451-464.
4 贾德安,周玉杰,赵迎新,等.预防桡动脉痉挛的前瞻性随机双盲研究[J].中国介入心脏病学,2009,17(5):241-245.
5 卫生部冠脉介入医师培训手册冠心病分册.霍勇,等.
6 陈艺,周玉杰,贾德安,等.经桡动脉介入时桡动脉痉挛的危险因素研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2010,12(3):219-222.
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