单位文秘网 2021-08-07 08:15:17 点击: 次
【摘要】对于数以百万计的美国人而言表面上是可以获得保险(许多人的保险成本非常低),但实际上他们并没有参与到保险中。传统经济学分析是建立于理性决策的前提下,但是按照这种观点,很难一致化所被观测的已参保注册模式。传统
模式下产生的政策处方也许不能达到他们的目的。因此作为行为经济学,它在经济学分析中融入心理学的见解,确定传统理性假设的重要差异,并且能借此提高我们对推动医疗保险的参保率的理解和改善政策设计。
【关键词】医疗保险 行为经济学 参保意愿 医疗政策
一、引言
就传统经济学理论而言,它在扩大医疗保险覆盖面的方法中是有内在逻辑与潜在的盲点。当社会效益不能同私人利益和市场产出相匹配的时,标准经济学方法把针对医疗保险覆盖率的公共政策确定作为一种独有的角色。大致上,标准经济学理论在决定覆盖范围上是专注于价格和信息所扮演的角色。当社会开始关注低收入或者患病人群的资源重新分配、以及解决可购性的问题时,相关政策能够控制价格和转移对象,例如通过补助或者公共计划以达到更理想的政策覆盖率。或者当信息问题导致医疗保险市场缺乏平滑功能时,原因例如逆向选择或道德风险,国家政策能够通过例如授权等类似的管理条例或政策来处理这些问题产生的后果。目前越来越多的证据表明第三因素,即个人决策的心理状态,它在推动承保范围覆盖效果上扮演一个核心角色。隐晦的说,标准方法采用的是依照购买决策或参加医疗保险的通常假设,并通过完全最优个人代理人简单反映了一个合理的估计。但是通过行为经济学和心理学的成果指出个人很难在他们私人利益中做出最优选择(即使他们不能对大量的社会目标进行区分)。此外,心理行为上的因素也同传统经济学因素相互影响,比如价格和信息复杂化了他们的政策措施和最终的效果。
二、医疗保险覆盖模式与不完全参保
在美国大约每六个人中就有一个人缺少医疗保险。这一数据表明其主要问题是可支付能力的问题,因为在2011年作为雇主资助的家庭政策,其平均每年的医疗保费是超过了15000美元。大约三分之二的未参保人群的家庭收入是中等偏下,并且大部分未参保个体是成年人,对于他们,公共政策并不是那么的慷慨大方。因此,医疗保险改革应当专注于可负担能力的平衡以及权衡控制提高覆盖率的成本。除了收入因素之外还有一些因素导致保险的非完全覆盖,因为大部分未参保人群是已经能够参加公共或私人保险(他们的成本是非常的低)。最近的估算数据显示大约85%的具有参保资格的儿童是没有参加私人保险并且大约50%的未参加私人保险的成年人在CHIP已经注册或是参加了医疗补助计划。许多未参保者是有资格参保但是并没有参与这项计划。
该表展示的是比较医疗补助计划和CHIP以及其他重要的公共医疗保险计划(不同类型的医疗补助)。表一对比了以参保险人群为根据的参保率。大约99%和96%的有资格参保的个人是分别参加了国家老年人医疗保险制度A部分(医院)和B部分(内科)。国家老年人医疗保险制度的一些数据特点也许是高参保率的原因。因为国家老年人医疗保险制度的参保资格与参保模式并不意味着有关而是主要在参保资格年龄的要求上(65岁),而参保成本是非常低(国家老年人医疗保险制度B部分的保费是同保险模式有关,而与参保注册资格没有关联)。没有任何程序是要求证明其参保资格,然而对于残疾人群而言,参保过程是非常的不同。在医疗保险D部分代表的是一种混合情况,在这一部分里面一些具备参保资格的个人仅当他们选择该项计划后才被纳入保险范围,而另外一些人(同样是具备该资格的人)能是无意识地被参保。相对应的,相比医疗保险其他部分而言,D部分的参保率是更低,但是比医疗补助计划的参保率稍高一些。估计有93%合格的参保个体已经参加了国家老年人医疗保险制度D部分,而这部分个体没再有再参加处方药保险。
对此现状存在两问题,第一个问题,仅承担不起保费这一结论是不足以解释观测到的覆盖率不足问题。对于这些被拒绝参保的人群而言可行的政策实际上是能够承担这笔费用,并有估计表明政策能够承担大约25%到75%的未参保人群的费用。即使是家庭年收入在75000美元以上,也仍然有8%的个人是未参保,并且这部分人群也是占了未参保人群的20%。第二个问题,标准模型预测在低薪模式下雇主部分的医疗保险费最终是由低收入劳动者自己负担。
表1 美国医疗保险各种类覆盖率
三、医疗保险参保的心理学分析
医疗保险覆盖面的传统经济学分析集中于市场力量的作用和市场失灵,典型的是给予以个人决策为背景的假设。这一标准假设是个人最佳地评估他们的医疗保险选择的成本和收益是基于固定偏好和选择他们能获得的最好的收益,但这受到他们财富和收入的约束。行为分析将给予的假设作为前提并且考虑个人决策在医疗保险覆盖率和参保率中的作用。
(一)过多选择和其复杂性
心理学的过度选择是指当选择的数量不断扩大的时有众多的选择而使得人们变得不知所措并因此未选择任何东西。一项关于当个人被给予众多的选择的实验表明他们是不太可能做出购买行为,而这与标准假设是相互矛盾的。关于这个解释有若干证据,例如,在退休计划中当雇主提供多种选择时,雇员往往不大可能会参加退休计划。过多选择的特殊状况与心理学更为普遍的研究结果有联系,这种联系即个人因难以选择而犹豫或者放弃,并且在这种情况下个人有时候会试图完全地避免选择。选择一个医疗保险计划是种复杂的选择,在这种困境中明显的显示在美国医疗保险D部分个人是正在最佳地选择计划。这种复杂性的结果是它也许会抑制参保率当个人犹豫拖延或者放弃选择。
(二)缺乏对成本和收益的理解
如果投保的复杂性决策并没有完全使我们对选择放弃,那么当它导致保险覆盖的成本和收益的错误理解时它可能仍然会影响参保率。并且个人容易误解复杂的价格时间表。在某些情况下,人们可能无法感知一些价格,这对获取社会效益产生直接影响。在医疗保险的中,多种因素也许会导致个人很难去正确理解价格和成本。例如,个人在雇主资助计划(然而,新的法律通过要求雇主向雇员披露该计划的全部成本来改变这一现状)中很难去断定保费的真实成本。为了获得预期准确的预期成本的预测,人们也许也是不容易弄懂医疗保险价格的多层次性,它包括保费和各种费用平摊条款。
此外,医疗保险计划本身的知识有时候是一种有限的方式,这种方式能束缚保险覆盖率的提高。例如,Currie和Gruber (1996) 发现对于在其他福利项目中有更多经验的具有参保资格的女性而言,她们在医疗补助计划中的参保率更高,这也可能反映了她们没有足够的经验去更好地理解这类计划。对于医疗保险在减少风险方面的优势而言,个人可能很难达到一个准确的、一致的、主观的评价。人们倾向于高估幸福医疗状况变化的影响,但是相反,这也能增加保险参保率。
(三)关于风险的误解
存在一类特殊的困境,即个人与参保决定,该困境可能是正确评估与各种潜在医疗状况有关的风险。例如,人们倾向于更注重低概率事件,然后才是高概率事件。同时个人在做风险评估时有自我偏见,例如,有证据显示人们倾向于过于乐观以及低估不良结果的可能性。对风险的误解影响了投保决策。实验证据表明,假定的保险购买决策对风险的认知是敏感的(Johnson et al. 1993)。在任何特定的情况下这些认知是如何影响保险覆盖率的大小和趋势最终都是实证问题。注意,这两种动力可能应用到“年轻”(指的是大量未参保的年轻人)的情况中,但是现在还不清楚这种情况是否是被预计作为占据主导地位。虽然更愿意接受风险仅仅是反映其偏好,但这也有可能是因为一定程度上的易错以及有偏见的风险认知。
(四)偏见与自控能力的局限性
过度选择、缺乏理解和风险的误解能使得人们很难去做出最优决策,但是对于最优的覆盖类型而言这并不是唯一的,甚至是并不是最重要的行为障碍,即个人也很难发现最优选择行为或者很难完成他们的决定。例如,一组关于个人行为上的研究结果表明,人的毅力是有限的并且随着时间的变化所做的决定是不一致的。人们有时候因为即时成本而延缓自身行为,以及人们倾向于更加关注当前的损失和收益,而其次才是再去考虑未来的损失和收益。时间的不一致性和现时偏向型偏好影响着医疗保险参保决策。个人的时间非一致性偏好也许是浅视或拖延的。这也许会降低医疗保险参保率,因为相比累积增长的收益,人们是更加注重现时所产生保费成本。这一证据是符合现时偏向型偏好,即相比后期支付中对成本分担的预期水平的敏感度而言,在短期支付中消费者对保费更加敏感。
(五)渠道因素的敏感性
一组与心理学和行为经济学密切相关的研究数据表明,人类行为受各种上下文线索所影响,或决策是通过渠道因素而形成。这些语境因素能让渠道行为朝向或偏离一个特定的决策结果。这一决策结果似乎是微不足道的成本,有时也被称作为麻烦成本,相比标准模型决策所认为的,它可能会产生更大的影响。例如在雇主资助的退休保险计划中自动被参保注册将大幅提高保险参保率。 对于医疗保险覆盖率而言,渠道因素的关键意义是减少复杂性,提供信息以及进一步提高医疗保险选择,这可能仅是一个部分解决增加医疗保险参保率的方案,如果有障碍,即使是非常小的障碍,但仍然坚持自身意图而参保。这类型的行为因素有助于解释信息活动中普遍的一些非利好消息,
(六)社会比较的影响
标准经济学模型的另一个差异表明人们也许并不是一直都是利己主义的。他们也关心他人的福利,公平和社会准则。反过来,公平观念和社会准则也是能影响决策和个人行为。在其他领域,研究发现,凸显社会准则能鼓励利社会行为,例如通过对个体与他们的邻居的行为进行比较。
有一些证据表明这些影响对医疗保险覆盖的作用。例如,站在雇主的角度,发现这些证据是符合计划选择的社会影响。对于医疗保险覆盖率而言,社会比较的影响的意义是增加覆盖率也许在社会水平中会自我强化—越来越多的人参保,拥有医疗保险标准的个人也许会变得更加强壮和更具影响力。同样,如果保险覆盖面是授权允许和给予鼓励参保的社会态度更多的支持,他们也许仅比罚款更有效。在其他的情况下这是真实存在的,例如收入的守法纳税。
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