单位文秘网 2021-07-30 08:13:33 点击: 次
摘要:目的:探讨抑郁症的中医证候和病机规律。方法:根据临床流行病学调查获得的抑郁症病例四诊资料,通过动态聚类和探索性因子分析等方法,分析抑郁症的主要特征,归纳基本证候类型,分析不同群体特征的证候类型及其与西医临床类型的关系。结果:抑郁症主要证候为心脾两虚、湿浊中阻,肝气郁结、心神不宁,心肾两亏、气滞络痹,心肝气郁、痰浊阻滞,心肝气郁、化热扰神和脾肾两虚。病位在心(脑)肝,涉及五脏。病机以神气郁结为主,实多虚少。实为气郁、痰湿、火热、络阻,虚为气阴不足、血亏,少见阳虚。结论:临床流行病调查是中医证候学和病机学研究的有效方法,比较客观、规范、快速,可与传统方法互补。
关键词 抑郁症 病机 证候 临床流行病学
应用临床流行病学调查研究对疾病证候、病机进行研究,具有客观、规范和快速的优点,较之传统的个案积累,有其优点。为探索该方法的可行性,笔者在总结408例抑郁症证候学临床流行病学调查基础上,扩大病例数至571例。报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象:南京脑科医院住院或门诊的确诊抑郁症的病人为研究对象来源。自2003年3月至2005年9月,随机抽取703例确诊抑郁症病例为调查对象,资料齐全者571例,其中住院病人445例,门诊病人126例。年龄17~79岁,平均45.86±15.39岁。
1.2 病例诊断标准和纳入标准:病例的诊断标准采用中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)(CCMD-3)中的抑郁发作诊断标准。纳入标准为CCMD-3心境障碍(情感性精神障碍)中的单、双相抑郁共7种类型[1]。
1.3 流行病学现场调查:分述如下。
1.3.1 主要内容:①一般项目:包括年龄、性别、职业、个人抑郁症和家系精神疾病史等。②西医临床资料:包括HAMD量表判定等。③中医四诊信息:全面收集临床资料,分为58个一类指标,150余个二类指标,和更多的三类指标。
1.3.2 调查方法:由经过精神专科培训的中医师,按照统一标准,进行问卷资料收集。
1.3.3 资料处理与分析:数据的录入和整理,采用EPIDATA3.0软件建立数据库,采用SPSS11.0软件对数据进行整理、归类。中医证候分型,采用逐个计算四诊症状指标的检出率,选取大于10%或有较大临床意义的指标,综合成89个症状指标,转换为标准化症状指标。将全部病人的标准化症状指标进行动态聚类分析[2-3]。然后,对每种聚类逐个进行探索性因子分析[4],分析主成分(公)因子主要支配的症状指标所反映的证候特征,用中医辨证方法得出具体证候类型并确定证型名称。证型的群体分布特点和影响因素的统计分析,对计数指标比较采用检验。全部数据统计分析均在SPSS11.0软件中进行。上述具体方法见已发表论文[5-6]。
2 结果
2.1 基本情况:571例抑郁症者中,男性199例,女性372例。年龄17~79岁,平均45.96±15.06岁,男女患者的年龄构成基本一致,其差异无显著性意义。399例有病前精神应激事件史,按降序排列为生活挫折、亲人重病或病故、本人生病、人际关系紧张和其它原因。136例患者有明显的家系精神疾病史。
2.2 四诊信息指标分布情况:①精神症状(%):心情抑郁(100.0)、睡眠差(98.8)、肢倦乏力(84.1)、健忘(78.0)、心神不定(75.0)、忧愁伤感(73.0)、心烦意乱(70.2)、多梦/噩梦(67.3)、痛苦难熬(65.2)、情绪不稳(64.1)、行为阻滞(62.2)、言语阻滞(61.6)、思维阻滞(58.7)、焦虑惊恐(50.8)、易惊悸(47.1)、目光呆滞(47.0)、声音低弱(41.2)、常太息(38.5)、强迫思维(27.3)、妄想/幻觉(23.3)、嗜睡(18.2)。②主要躯体症状:性欲减退(89.3)、厌食(70.2)、口干(65.2)、口淡/粘(56.0)、头晕(51.2)、目涩视糊(49.8)、潮热/盗汗(48.9)、胸胁胃脘闷痛(48.2)、头痛(41.2)、口苦(40.2)、怯寒(36.8)、便秘(35.4)、腰酸腰痛(32.9)、自汗(31.4)、耳鸣(31.1)、呃逆(30.9)、嗳气(30.5)、胁肋、少腹、乳房胀(28.1)、肢体麻木(26.3)、颈背痛(24.9)、面色淡黄(24.5)、面色晦黯(24.2)、尿频尿急(24.2)、呕恶(22.1)、肢体颤抖(22.1)、手足心热(21.4)、气短(20.8)、肢体痛(19.5)、目睛红丝(17.7)。③舌象:色苔:腻苔(45.8)、薄苔(62.3)、厚苔(31.7);白苔(67.3)、黄苔(20.1)、黄白相兼(9.6)、花剥(5.3)。舌质:色淡红(44.7)、色红绛(27.9)、青紫(17.7)、淡白(9.6);少津(41.0);胖/齿痕(34.6)。④脉象:细(42.0)、弦(36.8)、沉(30.8)、滑(20.7)、数(14.4)、短(10.0)、濡(7.0)、涩(6.8)、迟(6.0)。
2.3 中医证候构成基本情况:对571例抑郁症病人的89个症状指标资料进行标准化后,采用K-means聚类分析法进行样品聚类,分别取聚4~12类,分析不同分类的组间距离和多元方差分析,最后确定取聚12类的聚类结果,其中6类病例数较多,取出做进一步的证候类型分析。这6类包含522个病例,从第一类到第六类的病例数分别为84、211、31、121、53、22例;另有6类共计49个病例,由于每类包含病例数很少(4~9例),无法继续统计分析。
根据聚类结果,得出六类证候特点,其证名及典型表现如下:证型一:心脾两虚、湿浊中阻证(84例):持续心境不佳、神疲体倦、健忘,口淡、气短、腹泻、大便不调、面淡白,或呃逆、嗳气、脘腹胀痛,舌胖有齿痕,苔厚白、或苔腻、或有裂纹、或舌胖齿痕,脉细、短、濡。证型二:肝气郁结、心神不宁证(211例):持续心境不佳、痛苦难熬、语言行为阻滞、强迫行为或心神不宁、焦虑惊恐、梦多或恶梦或嗜睡、惊悸、善太息,或口苦、呃逆、嗳气、胁肋、少腹、乳房胀痛,苔白厚,脉沉、细或弦、滑。证型三:心肾两亏、气滞络痹证(31例):痛苦难熬、心境不佳、失眠、目光无神、思维言行阻滞、腰酸腰痛、头晕、面色淡白或枯萎、体瘦,肢体疼痛、颈背痛、肢体麻木,苔白、舌红少津或淡白,脉沉、短、细、涩,或数、或迟。证型四:心肝气郁、痰浊阻滞证(121例):言语阻滞、行为阻滞、目光无神、强迫思维和行为,情绪不稳、痛苦难熬、寐差、梦多或恶梦、惊悸、健忘、善太息,口淡口粘,苔腻或白厚,脉沉细、或滑或迟。证型五:心肝气郁、化热扰神证(53例):强迫行为、惊悸、焦虑惊恐、心烦意乱、幻觉妄想、情绪不稳,口苦、头痛、自汗,苔厚黄、少津或舌红绛,脉数、或弦,或滑。证型六:心肝气郁、脾肾两虚证(22例):心境不佳、神疲体倦、头痛、健忘、口淡、气短、大便不调、腰痛腰酸、颈背痛、面色淡白、苔厚白、或苔腻、或有裂纹、或舌胖有齿痕、脉沉、细、短。
2.4 六种证型组的抑郁量表(HAMD)因子分析:六种证型病例均进行了HAMD量表因子分析,因子结构(因子3—5):Ⅰ为焦虑/躯体化因子(HAMD表中第10、11、12、15、17项组成),Ⅱ为体重减轻因子(HAMD表第16项),Ⅲ为认知障碍因子(HAMD表中第2、3、9、19、20、21项组成),Ⅳ为日夜变化因子(HAMD表第18项),Ⅴ为阻滞因子(HAMD表第1、7、8、14项组成),Ⅵ为睡眠障碍因子(HAMD表第4、5、6项组成),Ⅶ为绝望感因子(HAMD表第22、23、24项组成)。不同证型因子Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ和Ⅵ平均得分存在差异,有统计学意义。不同证型的其他因子均分差异无统计学意义。用最小显数差法(LSD)进行两两比较,结果因子Ⅰ均分以证型三最高,高于证型二、四、五、六;其次为证型一,高于证型二、四;证型二最低,低于证型一、三、四(上述组间差异,P<0.05)。因子Ⅲ均分,以证型三最高,与证型二、四间差异有显著性意义(P<0.05),证型四最低。因子Ⅴ平均得分,以证型三最高,其次为证型一,两组均与证型二、五、六组间差异有显著性意义(P<0.05),证型四居第三位,与证型五组间差异有显著性意义(P<00.05)。因子Ⅵ平均得分,证型三最高,证型六其次,证型四居第三位,(证型三、四与证型二组间差异均有统计学意义,P<0.05)。
3 讨论
综合分析所有资料,分析本组病例病因病机规律。①病因:本组571例患者中,69.9%有精神应激事件史,23.3%有明显的家系精神病史,说明情志刺激与体质禀赋是抑郁症发病两大因素。另外,女性患者多于男性,也可以看成是一种禀赋因素。②基本病机:抑郁症是以病人的情绪低落为主要表现,本组病例23个主要精神症状统计来看,基本的特点是患者神的活动抑郁减退。抑郁症患者神的活动减退,主要不在精亏,而在气的郁结,气运则神健,气郁则神郁,神气郁结是其基本病机。③病位:心主神明,神的病变必关乎心。肝主疏泄,调节情志,神气郁结,当责之于肝。从本组病例症状特征及各证候表现,可以明显看出病位主要在心与肝,与脾(胃)和肾的关系亦较密切,涉及肺的较少。④虚实:从虚实而论,抑郁症是虚实错杂,实多虚少的病证。实的表现,主要是气郁(滞)、痰湿、火热、络痹(血瘀);正虚的表现主要是气阴虚及血虚,也有阳虚者。虚实相较,以实证较多。
该方法的不足之处主要有两点,其一是为了信息的完整性,调查表内容繁多,加之临床上证候之间本来就存在交错难分的情况,所以证候的聚类分析结果,证候的典型性不够。改进的主要方法是加强针对性,更加细致地收集主要临床资料,而对于不重要的指标可以剔除。其二,流行病学方法突出病例间的共性,而对特殊病例则无法表现,笔者发现具有典型意义的少数病例,与聚类结果差异较大,反而成了难于归类的部分。上述不足,恰是传统方法的优点。所以我们主张,传统方法和临床流行病学方法的互补。
在本研究中期曾对407例资料进行阶段小结,所得结果与本次571例总结比较,在临床症状特点、病因病机分析结果完全一致,说明本方法有较好的再现性。
4 参考文献
[1]中华医学会精神科分会编.中国精神障碍分类与诊断标准[S].第3版.济南:山东科学技术出版社,2001:87-89.
[2]陈峰编著.医用多元统计分析方法[M].北京:中国统计出版杜,2001:65-82.
[3]马斌荣编著.SPSS for Windows Ver.11.5在医学统计中的应用[M].第3版.北京:科学出版社,2004:248-256.
[4]张海南,胡随瑜,陈泽奇,等.抑郁症常见中医证候类型第一轮专家问卷分析[J].湖南医科大学学报,2002,27(6):519-521.
[5]陈文垲,周玲,梅晓云,等.从临床流行病学调查探讨抑郁症中医病机规律[J.]南京中医药大学学报,2005,21(9):273-276.
[6]周玲,陈文垲,梅晓云,等.抑郁症中医证候的群体分布特点及相关因素研究[J].中国中西医结合杂志,2006,26(2):106-109.
收稿日期 2007-01-18
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