单位文秘网 2021-08-21 09:02:15 点击: 次
[摘要] 循证医学促进临床医学决策的科学化,同时为现代医学教育提供了新的教学模式。在7年制医学生临床见习、实习、专科培养的不同临床学习阶段,普通外科临床实践医学教学具有不同的阶段性特点。根据不同阶段医学生的教学特点,需要制订循序渐进的阶段性循证思维培养的计划。普通外科循证医学阶段性教学计划包括不同阶段需要掌握的循证医学知识范围、循证思维教学目标、教学方法的选择和教学效果评价的方法。循证临床分阶段教学,可以有效提高外科临床教学效率和效果,应当成为临床教学中重要的组成部分。
[关键词] 循证医学;7年制医学生;普通外科教学;临床阶段
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2014)12(c)-0133-04
Staging teaching of clinical evidence based medicine of general surgery for 7-year medical students
ZHENG Yamin LIU Dongbin WANG Yuehua LI Fei
Department of General Surgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China
[Abstract] Evidence based medicine (EBM) promotes the scientization of clinical decision and provides a new teaching mode for modern medical education. The characteristics of clinical medical teaching of general surgery are different at different clinical stages of noviciate, practice, specialized training for 7-year medical students. It is requisite to make step-by-step EBM thinking training plan according to teaching characteristics of medical students of different clinical stages. Step-by-step EBM teaching plan of general surgery includes EBM knowledge scope needed to master at different teaching stages, teaching objectives of EBM thought, choice of teaching method and evaluation of teaching efficiency. Staging teaching of clinical EBM can effectively improve the effect of clinical teaching of general surgery and it should become an important part of clinical teaching.
[Key words] Evidence based medicine; 7-year medical students; General surgery teaching; Clinical stages
循证医学(evidence-based medicine,EBM),被称为21世纪临床医学新思维,推动着医学模式由经验医学向循证医学模式的转变,是现代医学发展的一座里程碑。它以严谨的随机对照试验及其科学系统的评价为临床诊治提供了最佳的方案、证据,来确认医疗成效。循证医学的核心是采用的临床诊疗方法应该遵循科学依据,提倡在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据、正确使用循证结果来指导疾病的诊断、治疗和预后分析[1]。循证医学对临床医学的重要影响在于促进临床决策的科学化,循证医学的发展同时为现代医学教育提供了新的教学模式。循证医学原则已成为医学本科生、研究生和继续医学教育的核心慨念之一。循证医学思维的培养是新时期临床实践和教学的新动力。
1 临床教学中循证医学思维的培养
20世纪70年代,英国流行病学家首先提出了循证医学的临床思维方式,1992年加拿大麦克玛斯特大学的David Sackett在长期的临床流行病学实践基础上,认为循证医学是慎重准确和明智地应用当前所获得的最好证据,同时结合医生个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合制订出患者的治疗措施。
循证医学在临床实践中广泛应用并展示出积极的作用:①循证医学在临床诊治临床决策中的运用。从过去以临床经验、专家意见向以临床诊治循证指南、专家共识作为临床决策依据的观念转变,由经验医学向循证医学转变。②循证医学在临床医生病例讨论、病情解答、医患沟通和解决医疗纠纷中的应用。临床医生在临床疑难问题讨论、医患沟通和解决医疗纠纷中,由仅从期刊文献、教科书、个人经验转变到寻找循证医学研究成果的新理念。③循证医学在医学临床科研中的应用。临床医生在临床实践中,发现问题,根据循证医学原则,进行二次文献处理、Meta分析、文献质量评价,可以作为医疗课题设计、科研实施和价值评估的有力工具。
随着循证医学的快速的发展,对医学教学提出了新的要求,同时也为医学教学的新模式的拓展提供了新的机会。在现代医学生的教学中,循证医学的教学内容主要包括结构式摘要、高质量二次文献综述、Cochrane协作网和Cochrane系统评价、循证医学思维模式。现代医学生循证医学思维的教学训练主要包括提出问题、解决问题、寻找证据、证据评价分析等几个方面。教学目的就是教会现代医学生淘汰传统非系统化和迅速过期的医疗信息资源,对临床问题进行最佳证据快速查询,依据高质量证据做出恰当的医疗决策。
2 7年制医学生普通外科阶段性特点对循证医学思维教学的需求
2.1 现代医学教育对医学生要求更加全面化、系统化和现代化
7年制医学生普通外科的教学设计是为了培养精英化、专业化的高端医疗人才,使其具有先进性、世界性、开放性的眼光和领袖气质。国际医学教育组织(institute for international medical education,IIME)于2001年制订了“全球医学教育最基本要求”(global minimum essential requirements in medical education,GMER),医学毕业生的核心能力包括7个部分:职业价值态度行为和伦理能力、医学科学基础知识能力、沟通技能能力、临床技能能力、群体健康和卫生系统能力、信息管理能力、批判思维和研究能力。这些能力“标准”针对医学高等教育毕业生,对医生职业所要求的核心要素,均作了全面和详尽的规定[2]。如何在临床教学中达到这一教学目标,深刻了解临床教学特点,制订切实高效的教学策略,是当前医疗教育改革的重点问题。
2.2 当前临床教学中存在的问题对循证医学思维的培养提出需求
随着医学规模的扩大、教学理念的更新和成才要求的提高,我们发现当前临床教学中存在一些问题,加强循证医学思维的培养,可以有效提高和改善临床医疗教学效果,不断努力达到医学改革现代化的要求。
2.2.1 学生掌握知识程度与临床需求间的矛盾 在不同教学阶段,医学生掌握知识程度不同,仅仅在课堂学习中,学习了医学理论,缺乏实践应用经验。而在临床实践中,需要临床医生针对个体化患者,综合考虑复杂临床问题,采取已有医学成果,做出最佳的诊治方案。在临床实践初期的医学生,由于理论知识和实践操作的脱节,缺乏将医学理论应用到医疗实践中的桥梁,常见问题包括不能发现患者疾病的主要问题、难以选择行之有效的诊断方法、无法评估和选择现有的治疗方法。在临床实践中期的医学生,常见问题包括过度依从上级医师的医疗决策、缺乏求证精神和根据医疗结果修正反馈的学习态度。在临床实践后期的医学生,常见问题包括经验性医疗行为的养成、发现临床新问题和探索新诊治方法的能力的缺失。循证医学思维的引入,为解决这一矛盾提供了一种有力的工具。
2.2.2 先进医学理论要求和滞后的临床实践训练方法间的矛盾 现代科技辅助技术推动医学教学的改进,医学教育发展日新月异,新的医学理念和方法学不断丰富医学研究手段,现代医学生的学习具有后发优势,站在前人肩膀上,学习了最新医学理论体系,但临床实践训练方法相对滞后。由于地区医学发展不平衡、历史原因造成的医学临床教师教学意识和教学能力的差异,当前我国临床实践中依然存在经验式医疗思维,缺乏循证医学意识和临床科研态度,难于引导学生进行医学知识的深入学习和临床难题的科研探索。在临床教学中引入循证医学思维的培养,有利于克服地区人员医疗水平的差异,帮助和改进建立先进的现代循证医疗临床诊治思维体系[3-4]。
2.3 普通外科临床分阶段教学特点和循证医学学习需求
在临床见习、临床实习、临床专科培养的不同临床学习阶段,普通外科临床医学教学具有不同的阶段性特点。应当根据不同阶段医学生的教学特点,制订循序渐进的阶段性的临床教学中循证思维培养的计划[5-6]。
2.3.1 临床见习教学阶段 阶段特点:从7年制医学生4年级开始,进入临床见习期,这一阶段最有利的条件就是直接接触临床实践,能够进入普通外科病房、换药室、急诊室、手术室现场观摩临床诊治。较理论学习而言,这是质的变化。同时这一阶段,学生普通外科知识的获得还是以理论学习为主,因此,我们在该阶段主要着力于外科基本理论、外科基本技能和基本操作的学习训练。在开展外科动物实验课的基础上,临床见习主要要求学生在外科临床一线的观摩,要注意观察外科医生的基本操作技巧,将这些技巧同课本讲解进行对照和揣摩。循证医学学习需求:此阶段学生思维活跃,兴奋度高,求知欲和好奇心强,教学应当注重提高学生兴趣。在此阶段医学科学基础知识和临床技能学习中,应当注意学生循证医学理论的掌握和模仿应用。
2.3.2 临床实习教学阶段 阶段特点:从7年制医学生5年级开始,进入临床实习阶段,医学生具备了一定的临床经验,在临床手术时也可以亲身进行一些基本操作,他们有非常强烈的动手欲望。在此阶段,我们强调学生应当注意观摩手术和术前术后处理,尤其是手术指征、禁忌证、手术范围、术后并发症及其处理等。循证医学学习需求:此阶段学生应当进行职业价值态度、行为伦理、临床诊治思维、信息管理和沟通技能的全面学习实践,应当注意培养学生应用循证医学思维进行临床行为评估、医患交流和诊治思维训练[7]。
2.3.3 临床专科教学阶段 阶段特点:在7年制医学生6~7年级,是普通外科专科(研究生)学习阶段。主要在临床一线学习实践的同时,更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩,获得毕业证书。如何进行科学问题的提出、如何建立课题研究体系、如何开展临床课题和结果评估,是重视当代循证医学主要研究的内容。循证医学思维的培养是推动医学生具有批判性思维和创新精神的重要动力。循证医学学习需求:7年制医学生6~7年级,普通外科专科研究生学习阶段主要在临床一线学习实践的同时,更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要应用循证医学方法学完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练[8]。
3 7年制医学生普通外科临床阶段性循证医学教学计划
7年制医学生普通外科阶段性教学中循证思维的培养,包括不同阶段需要掌握的循证医学知识范围、循证思维教学目标、教学方法的选择和教学效果评价方法。循证医学教学应当成为临床教学中重要的组成部分。
3.1 临床见习教学阶段循证医学教学计划
3.1.1 循证思维教学目标 完成循证医学理论课程的学习和循证临床诊治的感性认识。
3.1.2 循证医学思维教学内容 循证医学基本理论,文献检索和评价,Meta系统评价。
3.1.3 教学方法的选择 教导学生解决问题的方法,采取的教学方法包括课堂多媒体教学、文献为主(CBL)教学、问题为主(PBL)教学方法。进行临床循证诊治的演示,培养学生循证医学理论的掌握和模仿。
3.1.4 教学效果评价方法 问卷调查方法,循证医学知识的普及率。
3.1.5 临床教学实践 临床见习阶段,针对此时医学生刚刚直接接触临床实践,普通外科知识还是以理论学习,但是对临床实践怀有极大兴趣和好奇心。应当培养学生良好的循证医学思维方法,在课堂教学、CBL教学、PBL教学中,引导学生对加强基本理论、基本技能、基本操作的理解,在开始阶段打下良好的临床思维基础方法。如在进行经胆总管T管造影的操作中,不仅告诉学生基本操作步骤,同时引导学生提出问题:术后造影时间的选择、造影剂的选择、如何决定造影剂注入压力、出现过敏并发症的原理和预防处理措施,并组织学生复习胆道压力变化对肝脏功能的影响、过敏抢救的措施等医学证据,探讨解决这些问题的方法,以及开发学生改善现有医疗措施的创新理念,让学生从循证医学的角度深入理解每一步的临床实践操作,使学生从简单的模仿,进入到自觉性的学习和探索研究的乐趣中去。
3.2 临床实习教学阶段循证医学教学计划
3.2.1 循证思维教学目标 掌握循证医学方法学的临床实践中的使用。
3.2.2 循证医学思维教学内容 临床实践中根据需要进行文献检索和评价,阅读和新兴Meta分析系统评价,循证指南的查找和使用,循证医学证据在诊治、医患交流中的应用。
3.2.3 教学方法的选择 教学方法教学查房、教学病例讨论、术前讨论和专题学习讨论。培养学生如何在临床实践中发现问题、如何进行医学证据的评价和检索获得证据方法与实践操作。培养学生进行临床诊治思维的训练,教会学生如何进行Meta分析和循证研究评价方法,进行循证医学证据的查找鉴别评价、在临床诊治以及患者交流中运用。
3.2.4 研究效果评价方法 医学生循证专题组织学习讨论的内容和次数(临床指南和循证医学问题讨论)。
3.2.5 临床教学实践 在临床实习阶段,针对此阶段医学生具备了一定的临床经验,有着非常强烈的动手欲望,但是又缺乏操作经验和处理突发事件的能力。应当培养学生良好的循证医学实践能力,在教学查房、病例讨论教学、术前讨论和手术教学中,引导学生对每一名患者的疾病和治疗进行个体化分析,提出此类疾病的共性问题、当前患者的个性问题,制订个性化的治疗方案,并要求学生在实践中观察治疗效果,印证和修订治疗方案。例如腹腔镜广泛应用于普通外科的临床实践中并显示出巨大的优势,教学实践中在学生体会了开腹手术和腹腔镜胆囊切除手术治疗胆囊结石的不同病例的经验后,进一步引导学生查询比较不同手术方式的Meta分析和RCT实验研究,深入理解一种治疗方法在临床实践中的地位、适应证的选择、风险评估和预后处理,并对医学科研方法进行初步的认识。
3.3 临床专科教学阶段循证医学教学计划
7年制医学生6~7年级,普通外科专科研究生学习阶段主要在临床一线学习实践的同时,更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练。
3.3.1 循证思维教学目标 掌握循证医学方法学在临床科研中的使用。
3.3.2 循证医学思维教学内容 循证医学在临床科研中应用,利用循证数据库的文献检索和评价,Meta系统评价,循证指南,完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练。
3.3.3 教学方法的选择 小型专题课堂教学,证据分析讲解;引导学生参加专业会议、开题报告、课题设计讨论。在临床科研能力教学中进行循证医学思维培养。
3.3.4 研究效果评价方法 医学生书写发表循证医学相关Meta分析、综述文章的内容和数量,开题和毕业论文循证医学思维的应用比例。
3.3.5 临床教学实践 在临床专科训练阶段,针对此阶段医学生外科专业毕业论文的毕业要求,应当培养医学生应用循证医学武器进行科学问题的提出、临床课题设计和初步的科研实践。例如腹腔镜胆道镜联合应用治疗胆总管结石的实践中,对于患者可以选择T管引流或一期缝合两种不同的处理措施。对于这一问题可以开展手术安全性和优越性比较的科学研究。首先是引导学生查询对这一问题目前已有的证据,对证据进行评价和分析,有条件行Meta分析,当前研究是否依然存在没有解决的问题。然后就没有解决的问题提出科学性的设计方案,最后是在临床实践过程中开展临床科学研究,获得解决问题的方法。
4 分阶段循证医学教学在普通外科临床教学中的意义
通过分析现代医学教育理念的更新发展和7年制临床教学阶段性的实践,在普通外科临床教学中,不同临床学习阶段进行循证医学思维的培养,在临床教学中具有重要的现实意义。
①在临床医学7年制教学过程中应用融入循证医学思想的教学模式,可以提高学生的学习兴趣,培养科学的、独立的分析问题、解决问题的能力,拓展学生的批判性思维和创新思维。②在临床医学7年制教学过程培养循证医学思想,可以有效达到现代医学教育核心目标——让医学生掌握学习方法,学会自我知识更新和技术水平提高的方法,使之成为一名终身的自我教育者[9]。③加强普通外科临床教学阶段循证医学思想的培养,可以阶段性循序渐进地有针对性地高效完成普通外科临床教学任务,同时可以类推到其他临床专业教学中,提高了临床医学教学水平。
在临床教学实践中,我们也发现思维教学在我国医学教学改革现阶段依然存在一定的局限性。我们应当认识到循证医学是一个新兴学科,理论体系还在不断更新,循证方法学在实践中还有一个不断修复改进的过程[10]。教学重点在于循证思维和理念,不必过分追求RCT研究这种最可靠证据,由于多种因素的影响最佳证据难于获得,临床实践不要坐等最佳证据的出现,应当选择已有更高级别证据,综合个体化特点,进行临床实践,并实践中设计获得更好证据的科学实验。
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[10] 甘贝贝.循证医学助长了过度医疗?[N].健康报,2014-02-28(5).
(收稿日期:2014-07-01 本文编辑:张瑜杰)
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