单位文秘网 2021-08-08 08:10:03 点击: 次
【摘要】 加强对ICU患者的医疗保险工作的监管,对于特殊高额费用重点监管,提出合理化建议,完善医疗保险的政策方针,可有效防止医疗资源的浪费,维护参保人员的切身利益。
【关键词】 ICU患者;医疗保险;监管工作
随着医保覆盖面进一步扩大,加上人口老龄化、发病年轻化等因素,对医保住院患者治疗费用,尤其是ICU患者发生高额费用的监管纳入医疗保险工作重点,这对降低医疗费用、合理使用医保基金、减轻参保人员就医负担将有着十分重要的意义,现就ICU治疗单元的监管问题浅议如下:
1 ICU的功能介绍
ICU即重症监护病房。ICU分综合性和专科性两类。综合性ICU(即中心监护室)是医院内跨科学对各科危重病人进行统一监测、治疗和护理的场所,而专科性ICU则只针对某一专科危重病人(如烧伤病房)。但无论是综合性ICU还是专科性ICU,基本功能都是相同的,研究和治疗危重病人。
由于建立ICU消耗巨大,很多医院都是设有一个综合性ICU,兼收治全院各科转来的危重病人——通常为急性可逆转性疾病、高危病人及慢性疾病的急性加重期。
2 ICU的适应症
①各种复杂术后的危重病人(尤其是术前有合并症如冠心病、呼吸功能不全、电解质紊乱,或术中经过不平稳、出血量大者);②急性呼吸窘迫综合症等需要呼吸支持者;③有多器官功能不全综合症者;④心肺脑复苏后的病人,急性心肌梗塞心功能不全合并有严重心律紊乱者;⑤严重复合伤、多发伤和各种严重休克者;⑥急性药物、毒物中毒,虫蛇叮咬者、淹溺、中暑、电击伤者;⑦严重水、电解质、酸碱平衡紊乱者;⑧各种原因所致的急性肾小管坏死病人;⑨器管移植病人;⑩其他短期强化治疗可望恢复的急性衰竭病人等。
3 ICU必配的设备
病床有防褥疮床垫;配备功能设备架;有便携式监护仪,床旁配备呼吸机,简易呼吸器;2套或2套以上微量注射泵,此外,ICU配有心电图机、除颤仪、心肺复苏抢救装备车、体外起搏器和纤维支气管镜等。
4 对ICU医疗费用较高原因的分析
4.1 因患者病情危重辅助检查项目较多、检查次数较频。
4.2 诊疗中一次性医疗用材料的使用量较大。
4.3 使用高档药品较多,尤其高档抗菌素的使用未遵循阶梯用药原则。
4.4 医疗新技术、新项目的应用较多。
通过我们对日常监管情况分析,ICU医疗费用较高固然有患者病情危重和近年来新技术使用的客观情况,但显然也存在着过度检查、过度医疗和高档用药等过度服务行为,如:过长时间使用并非必要的心电监护、吸氧;并非必要的呼吸机长时间留置;并非必要的大型设备重复检查等。
5 关于患者在ICU病房的滞留问题
由于医疗保险费用的偿付是按照人次定额,医院把控制费用的任务规范到科室,科室不愿意接收从ICU转出的病人,导致患者在ICU占床时间过长而加大费用支出。
病人在ICU时间的长短与其医疗费用成正比,即在ICU时间越长费用越高。
具体措施如下:
5.1 医疗保险是一个复杂的系统工程,只有加快医疗保险监管立法的进程,让监管在法制的前提下进行,才能从源头上有法可依,这是加强监管力度和提高监管效率的根本保证。需要进入ICU的病人由专门的抢救组负责人决定。对ICU的转入与转出制度必须有明确的规定,确保ICU有限的床位的正常周转和合理使用。
5.2 医疗保险医疗行为监管工作面广、量大,涉及到的因素可变性大,因此,在监管过程中应该抓住工作的重点,鉴于医疗保险的特殊性,有必要建立一个专门的监管组织和机构,建立一支政治素质好、事业心强、责任心强的医疗保险监管队伍,对专业技术人员应该有针对性地进行相关管理、综合分析和处理问题能力的培训;制订切实可行的监管制度,使监管工作有章可循,目标明确,从而扭转监督不力、水平不高、效率较低的局面。医院监管部门还要关口前移,对有疑点的医疗费用和发生的高额费用,经审核分析后,有针对性地去核实情况,核减不合理收费,细化监督工作。
5.3 建立一套科学的监管信息管理系统 充分利用现代信息技术,建立医疗保险信息管理监控系统,这个平台应面向医保行政部门、医保经办机构、医疗单位、参保单位和参保人员,利用系统实现多层次、全方位、连续性、针对性、实时性的跟踪监督,达到资源共享、节约成本、提高效率。
5.4 加强社会监管力度,建立举报奖励制度 依靠群众,充分发挥社会各界的监督作用。通过各种形式向社会宣传加强医疗保险医疗行为监管的目的、意义和要求,通过新闻媒体进行宣传。建立举报奖励制度,提供举报专线,明确奖励办法,鼓励群众参与监管。
从总的趋势看,医疗费用的增长是不可避免的,控制医保患者医疗费用的过度增长,不仅关系到参保人员的切身利益,也直接反应了医保定点医院的医疗质量和管理水平。对于特殊高额费用重点监管,提出合理化建议,完善医疗保险的政策方针,可有效防止医疗资源的浪费,维护参保人员切身利益。
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