单位文秘网 2021-08-26 09:18:45 点击: 次
摘要:探讨原发性肝癌术后复发的诊断及治疗措施,尤其是再次手术的手术适应症及术式选择。通过查阅、复习近10年国内外有关复发性肝癌治疗的相关文献及进展,选择论点明确、分析可信的文章进行引用,对复发性肝癌的治疗加以综述。原发性肝癌术后复发严重影响了肝癌患者的生存质量及生存期,通过再次手术切除、TACE、RFA、PEI、适型放疗、全身化疗、免疫治疗、靶向治疗(索拉菲尼)甚至肝移植等治疗手段,可大大延长患者生存时间,提高生存率。
关键词:原发性肝癌;复发;肝切除术;肝移植
The Diagnosis and Treatments of Recurrent Hepatocellular Carcinoma after Hepatectomy
SHEN Rui,CHEN Yi,CHEN Jin,HUANG Ping
(Department of Aepatobiliary Surgery,The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China)
Abstract:To study the diagosis and treatments of recurrent hepatocellular carcinoma after first hepatectomy,especially the indications and operation methods for resection.Through study articles from CNKI and Medline database which about recurrent HCC treatment within last 10 years,to summarise the treatment for recurrent HCC.Recurrent HCC had affected patients"quality of life and lifetime seriously,through repeat hepatectomy、TACE、RFA、PEI、radiotherapy、chemotherapy、immunotherapy、sorafenib even liver transplant and so on,we can prolong patients" lifetime,improve their survival rate.
Key words:HCC;Recurrent;Hepatectomy;Liver transplant
目前,肝细胞癌(HCC)引起的死亡居全世界肿瘤引起死亡数的第三位;作为乙肝大国,我国乙肝表面抗原携带者的数量占据了全世界总量的1/2以上;由此导致的HCC的治疗一直是我国医疗卫生事业的重大课题[1]。随着临床医学水平的提高,原发性肝癌的诊断及治疗取得了长足的进步,但原发性肝癌患者的长期生存率仍然不容乐观,究其原因,主要在于肝癌术后的复发。原发性肝癌术后复发率各家报道不一。Yamanaka报告为60%[2],余业勤报道大肝癌根治性切除术后5年复发率在80%以上,汤钊猷认为即使是小肝癌,其切除术后5年复发率也在40%~60%。术后2年内为复发高峰时期,复发部位90%以上在肝内,肝外复发转移较少见,其中肺转移在5%~10%,骨转移在<5%[3]。因此,复发性肝癌的早期诊断及治疗显得尤为重要。
1 HCC术后复发的早期诊断
复发性肝癌的早期诊断有赖于术后长期、密切随访,以肝功能、AFP、B超、胸片为主,如有疑问,需行进一步检查如CT、MRI、肝动脉造影等检查[1-4]。一般来讲,术后6个月内复查1次/月,6个月~1年内1次/2个月,1~2年1次/3个月,2年后1次/6个月。若AFP升高强烈提示肝癌复发,通过B超、CT检查亦能进一步明确病灶,但值得注意是,由于肝脏术后肝硬变结缔组织增生,肝脏再生形态异常,部分患者的B超、CT影像在诊断上存在困难[4]。因此,血管造影或碘油CT的影像有时是早期证实亚临床复发的重要手段。
2 HCC术后复发的治疗
复发性肝癌的治疗与原发性肝癌存在相同之处,又有其特点存在,总的来讲,都是以手术切除为主,辅以TACE、RFA、PEI、三维适形放疗、海扶治疗、索拉菲尼、中医中药治疗等的综合治疗。有报道称,肝移植在复发性肝癌的治疗中仍占据相当地位。
2.1手术治疗 肝切除术:自从1889年longenbang第一个施行肝癌肝左叶切除术以来,人类对肝癌的认识不断深入。目前认为,复发性肝癌的生物学行为与原发性肝癌无异,因此,手术再切除仍为治疗的首选方案。特别是MO导致的复发,术后5年生存率及预后与原发性肝癌基本相同。
2.1.1手术适应症 ①全身情况良好;②心、肾、肺、凝血功能基本正常;③肝功能良好,Child A级或Child B级经积极保肝治疗后肝功能明显改善达到A级或接近A级者;④术前影像等资料显示有足够的余肝代偿;⑤无肝外多发转移灶存在或肝外脏器仅为孤立的可根治性病灶;⑥残肝内复发灶在3个以下;⑦肝内无复发,腹壁切口、肺及腹腔内孤立病灶;⑧前次手术切除时未发现门静脉内明显癌栓者。
2.1.2手术禁忌症 首次手术为极量肝切除者一般视为手术禁忌证;首次手术已确定有门静脉主干或一、二级分支有癌栓者[5];总之,因为多数患者伴有肝硬化的背景,再次手术的指征应较首次手术更加严格。
2.1.3术式选择 由于余肝量的限制及肝硬化背景,术式的选择应根据癌灶的数目、大小、部位、肝硬化的程度等灵活掌握,一般采取限量的肝段切除或亚段切除,肝局部切除或肿瘤剜除术。对于左外叶的复发癌可简单行左外叶切除。对于单发而局限的小肝癌,如合并有明显肝硬变,则应行肿瘤局部切除术,也可选用比较合乎解剖生理的肝段切除术或亚段切除术,而绝不应强求作规则性肝叶切除术。因第一次手术已行一叶或半肝切除,若再切除过多的肝组织,势必会引起肝功不全而导致不良后果。对于分布于两叶、有2~3个孤立性癌灶者,可分别予以局部切除,有时效果也较满意。现在认为,只要距离肿瘤边缘2 cm切肝,即为治愈性切除。对于肝脏内多发的复发小癌结节采用术中B超,对直径≥2 cm的行局部切除,<2 cm的可结合其他非手术治疗手段,如给予无水酒精注射、射频消融等。另外,对于复发性肝癌的再切除,只要可能,可以进行2次、3次甚至4次。
2.1.4疗效 国内外文献资料几乎无1例外地高度肯定了复发性肝癌再切除的疗效,再切除术后1、2、3、5、10年总生存率接近或稍逊于首次手术,据国内陈汉等报道72例复发性肝癌再次手术,1~5年生存率分别为93.6%、87.0%、69.9%、51.8%和49.5%。Minagawa等也报道67例复发性肝癌二次术后的1、3、5年生存率为93%、70%、56%,334例原发性肝癌术后的1、3、5年生存率分别为94%、75%、56%,两者相比较没有统计学意义(P=0.64)[11]。
2.2非手术治疗 随着肝癌无创与微创治疗技术的进展和日臻完善,非手术治疗在复发性肝癌的治疗中占据着越来越重要的地位,特别是对一些不能耐受手术或手术效果可能不佳的患者,非手术治疗给他们带来了新的希望。
2.2.1经肝动脉介入化疗栓塞术(TACE)是目前除手术切除外治疗肝癌最有效的手段[1,6],指经皮股动脉穿刺,按Seldinger法超选择进入肝动脉,直接向肿瘤供血动脉内注射化疗药物、栓塞剂等,达到阻断肿瘤血供,杀死肿瘤细胞的目的。其治疗基础在于正常肝细胞血供25%由肝动脉供给,75%由门静脉供给,而肿瘤细胞相反,25%由门静脉供给,75%由肝动脉供给。
2.2.2 RFA(射频消融)是以B超、CT等影像学方法引导或开腹手术直接将电极置入肿瘤组织,射频从电极前端裸露的非绝缘部分发出,产生离子震荡导致发热,使电极周围组织发生热凝固性坏死,导致细胞死亡,以达到治疗肿瘤的目的[1,6]。Solbiati等使用常规RF热凝固术治疗16例31个转移性肝癌病灶,58%的肿瘤治疗彻底且无局部肿瘤生长,在9个月以上的随访期内50%的患者无瘤存活。Livraghi等使用常规RF电极同时灌注生理盐水治疗14例24个转移性肝癌,66%的肿瘤完全坏死。
2.2.3 PEI(经皮瘤内无水酒精注射)、tITT(经腔隙激光治疗)、冷冻治疗、三维适形放疗、海扶治疗、免疫治疗、靶向治疗(索拉菲尼)[1,7]等治疗手段的开展,在复发性肝癌的补充治疗中也显得越来越重要;特别是其联合治疗效果,逐渐得到了更多人的认可。
2.3 肝移植 近年来,肝癌复发后行肝移植治疗被认为是合理的治疗方式[6-8]。临床上又称其为补救式肝移植,即对可切除的肝癌,先行肿瘤切除,术后定期随访观察,一旦发现肝癌复发,则再行肝移植手术[8-9]。Poon等报道在肝功能良好且肝癌行肝切除术后复发者中,对符合Milan标准的患者行肝移植治疗,5年存活率为48%。Majno等比较直接行肝移植治疗肝癌和肝切除术后复发再行补救肝移植的疗效,发现两组受试者的术后平均存活时间差异无统计学意义。周俭等报道27例肝癌切除术后复发患者行肝移植治疗,患者的1年存活率为64.4%。陈规划等研究显示32例肝癌肝切除术后复发行肝移植治疗,1年患者存活率为67.9%。以上结果说明,肝切除联合补救式肝移植治疗肝癌的疗效值得肯定,同时还赢得了等待供肝的时间,缓解了目前严重的供肝短缺矛盾[9]。
3 HCC术后复发的预防
根据HCC术后复发机制,HCC术后复发的预防主要包括两个方面:消灭体内已经存在的肿瘤细胞及防止肝细胞的再次恶变。据文献报道,术后TACE能够有效的预防HCC术后复发,靶向治疗、全身化疗等也能够进一步有效防止HCC术后复发。有效控制HBV-DNA的复制,减少饮酒,拒绝进霉毒食物(黄曲霉素),都是防止肝细胞恶变的有效途径。
4结论
目前,肝癌再手术已成为公认的治疗复发性肝癌最有效的方式,但术前更应该严格把握手术指征,充分预估术后恢复情况,术中应以尽量保存正常肝组织为原则,术后充分护理及保肝,术后密切随访,并适当联合非手术治疗,使复发性肝癌的治疗取得更好的疗效;当然,在费用、技术、肝源等多方面综合考虑的情况下,补救性肝移植对复发性肝癌的治疗将成为一种更加有效的手段。
参考文献:
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编辑/肖慧
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