单位文秘网 2021-08-25 09:18:09 点击: 次
【摘要】 食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,癌前诊断、癌前治疗是预防食管癌的重要措施。随着食管癌前病变诊治技术的不断发展,对此疾病的早期诊断率显著地提高,现今多应用内镜下对此疾病进行治疗。本文对近年来食管癌前病变的诊断及治疗进展进行述评。
【关键词】 食管癌; 癌前病变; 癌前诊断; 癌前治疗
中图分类号 R655.4文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)10-0146-02
食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,在全国恶性肿瘤死亡总数中占22.34%,仅次于胃癌,居第二位。研究资料提示,食管癌变过程是一个多阶段、多步骤的演变过程,但食管癌患者就诊时多数已是中晚期,5年生存率低于10%[1]。所以,对食管癌做到早诊断、早治疗意义重大。癌前诊断、癌前治疗是预防食管癌的重要措施。本文对食管癌前病变的诊断及治疗进展进行述评。
1 食管癌前病变的组织发生、发展及转归
食管鳞状上皮不典型增生是癌前期病变,可进展致癌。食管鳞状上皮不典型增生与鳞癌发生密切相关[2]。食管腺癌和食管鳞癌的癌前病变有所不同。流行病学调查认为Barrett’s食管是腺癌的癌前病变[3]。研究表明,伴有高度不典型的Barrett’s食管在1年的时间内会有10%发展为腺癌[4]。上皮细胞增生异常是食管癌易患人群最早期变化特征,食管上皮细胞增生异常的形态表现为基底细胞过度增生、间变和原位癌,这些病变被认为是食管的癌前病变[5]。高发区人群普查和随访观察发现,从极早期轻度癌前病变到发展成早期癌,大约需要5~10年时间[6]。食管和贲门上皮癌变多阶段演进过程中,发生许多不同的分子改变, 而且与病变程度有关,其中p532 Rb系统(p16、p15、p14、Rb、p53、cyclinD1、wafp21等)变化频率最高[7]。p16蛋白的高频率缺失,p16基因的缺失及CyclinD1的过表达与食管癌的发生、发展及预后有关[8]。
2 食管癌前病变的发现及诊断
2.1 内镜下染色辅助多点活检
内镜检查和染色指示性活检的综合性技术操作,是目前较为准确的诊断食管癌前病变方法。以碘染色为代表的食管染色技术不仅可以明确病变级别、病变范围、病灶数目,也可以初步判定病变可能的病理类型[9]。常用的方法有卢戈液染色法、甲苯胺蓝染色法和甲苯胺蓝-卢戈液双重染色法。卢戈碘液染色法对于指示内镜活检部位,提高早期癌和癌前病变的检出率、显示多点病灶及对内镜食管黏膜切除术切除病灶范围的设定有很大帮助。内镜下卢戈液染色法的应用明显提高了食管癌前病变及早期食管癌的检出率[10-11]。
2.2 放大内镜检查及窄带成像技术
可清楚地观察到食管上皮乳头内毛细血管袢。依靠光谱组合来显现病变范围及食管上皮形态[12],通过对食管血管网黏膜下静脉、分支血管、斜行血管和上皮内乳头状微血管袢观察,发现食管上皮乳头内毛细血管袢形态学分型是鉴别癌与非癌组织和诊断癌浸润深度的主要手段[13]。
2.3 激光共聚焦内镜
由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而成,通过该技术能看到最大深度约500 μm的细胞结构及其形态特征,其最大优点在于内镜检查时无需行活检和组织病理学检查即可获取活体内表面及表面下结构的组织学图像,对黏膜做高分辨率的即时组织学诊断,并根据组织学诊断及时采取治疗措施[14]。
2.4 荧光内镜
用低功率激光照射人体组织能诱发较照射光的波长长的荧光,包括两类荧光检测,一类为静脉注射光敏物质后对组织光照时做荧光检测,由于荧光光敏物质有亲肿瘤性,能选择性地集中在肿瘤组织内,使病变组织清晰显示;另一类又称为自发荧光检测,直接对组织光照亦激发病变组织出现荧光,这种荧光采集后做光谱分析,进行鉴别。有报道荧光内镜对食管癌前病变检出的敏感度为97%,特异度为95%[15]。
2.5 血清中多个自身抗体检测
癌细胞在形成和发展过程中会合成并释放出肿瘤相关抗原,而癌症患者的血清中则含有针对这种肿瘤相关抗原的自身抗体。多个肿瘤相关抗原联合应用分析食管及癌前病变患者血清中的自身抗体变化能提高抗体检测的敏感性,并比单个应用肿瘤相关抗原更能够提高食管癌和癌前病变患者的检出率。
2.6 p53基因检测
p53在食管癌表现为高表达,在正常组织与单纯组织增生无表达的特性,提示有可能成为一个新的肿瘤诊断的标记物,p53和雌激素受体联合检测可能有助于食管癌的早期诊断,判断预后,指导治疗。
2.7 T淋巴细胞亚群分析
国内外很多研究结果指出,多种肿瘤患者有T细胞亚群状态异常和比例失调,其CD4/CD8比值的降低与病变程度相关。而食管癌组与正常人群组,轻、中度不典型增生组,重度不典型增生、原位癌组相比CD4+水平明显降低,CD8+水平明显升高,CD4/CD8比值显著下降且组间比较差异均具有显著统计学意义。
2.8 食管上皮炎症细胞的浸润
取食管黏膜上皮组织,在高倍镜下观察上皮内的炎症细胞浸润数目,表明慢性食管炎在高发区的食管癌的发生、发展中可能扮演重要角色。食管上皮内浸润的炎症细胞来自于黏膜固有层,炎症细胞突破食管基底膜到达食管黏膜上皮,通过释放大量的炎症介质促进上皮细胞的增殖。炎症可通过多种机制促进肿瘤的形成和进展。
3 食管癌前病变的治疗
3.1 内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)
EMR是应用辅助技术,在内镜下对消化道较小的无蒂浅表性恶性病变行病灶切除的方法。EMR作为微创内镜技术,优于食管切除手术。食管癌前病变的传统外科治疗5年生存率为85%~90%,文献报道EMR治疗后的主要问题是残余灶的复发和多发病灶的异时性发生。当明确残余病灶局限于黏膜层时,可再次行内镜黏膜切除。EMR治疗与传统外科治疗的效果基本相同,是食管癌前病变最佳治疗方法之一。
3.2 多环套扎黏膜切除(MBM)
因运用了经改装的曲张静脉结扎器,与EMR相比,MBM不需要行黏膜下注射,进行多块切除时,MBM可以应用同一组套扎圈即可,减少了手术的时间和手术费用,同时减轻了患者的痛苦。不足之处是经MBM切除标本的最大直径(18 mm)比EMR切除标本直径(21 mm)略小。因此,对同一范围的病变,MBM切除的块数比EMR多,然而较小直径的MBM切除的标本对食管深层组织的损伤更小,这一点可使并发症发生率降低(如出血)、切除后创面愈合率提高以及大面积切除后导致食管狭窄的发生率降低。
3.3 射频消融
利用电磁波生物物理中的热效应发挥治疗作用,使组织脱水、干燥和凝固坏死,从而达到治疗目的。这项技术在内镜指示下均匀地治疗多发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病,且其治疗的深度控制在1000 μm左右,避免了治疗后狭窄、穿孔的发生。射频消融不样需要切除部分器官,无烧灼和凝固往往不均匀导致病变残留甚至于局部复发或由于热能量无法控制导致烧灼和凝固过度而发生食管狭窄、穿孔等严重的合并症。
3.4 多极电凝术(multipolar elect rocoagulation,MPEC)
MPEC治疗Barrett’s食管的一项多中心研究显示,经MPEC随访6个月,85%患者内镜下证实有鳞状上皮转覆,78%内镜和组织学均证实有鳞状上皮逆转。表明大多数Barrett’s食管患者能够通过MPEC清除Barrett上皮。MPEC治疗的并发症主要是出血、一过性的胸部不适、吞咽困难和食管狭窄等[16]。
4 展望
食管癌患者的早期诊断、早期治疗现今已经被广泛重视起来,但是现今还没有很有效的早期诊断的方法,也没有对患者癌变风险判定的方法,早期食管癌及癌前病变接受治疗的比例仍较小。随着食管癌前病变诊治技术的不断发展及及治疗技术的应用及完善,尤其是各种分子生物学的不断发展,笔者认为不久就会出现对此疾病早期诊断的检查方法,尤其在此疾病的高发区域,特别是基层单位,特别需要对患者进行筛查。
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(收稿日期:2012-02-06) (编辑:徐睿瑞)
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