单位文秘网 2021-08-06 08:11:48 点击: 次
摘 要 近年来,我国进入信息化高速发展时代,各行各业乃至人们生活的方方面面都与信息化建立起了联系,而医疗保险的信息化,从20世纪开始,已经有了“预约挂号”的概念,这些年来,我国医保信息化虽然取得了不错的成果,但距离全面信息化管理仍是差之千里,本文就如何推进医疗保险的信息化建设进行了探讨。
关键词 医疗保险;信息化建设;服务体系
引言
当前我国各个省市都进入到国家异地就医结算系统中,并且也实现了联网运行,系统覆盖了所有参与医保的人员。在这种情况下,基于国家标准,不管是省内,还是跨省,医疗费用都能直接支付,大大方便了广大患者就医。国家明确提出要扩充联网定点医疗范畴,把基层医疗机构融合到异地就医结算中;通过对医疗保险信息整合,全面实现对医保审核和监管。而达成上述目标并不是一蹴而就的,由于各医保机构数据格式、业务流程均不一致,导致不同管理机构数据对接相当有难度。
1 我国医保信息系统建设的历史沿革
我国医疗保险信息系统的建设伴随着基本医疗保险制度改革而兴起。信息化建设在部分地方开始兴起,并逐步扩大到全国各地。当时由于各方面条件限制,各省市医疗保险政策及落实情况不同,医疗保险信息系统的建设不够科学完善,中央层面没有给出相关标准,我国医保信息系统建设一直比较零散,基本上都是各地自行开发和运行。随着金保工程的逐步实施,人社部建立了社保信息系统核心平台,先后发布了《社会保险药品分类与代码行业标准》和《社会保险医疗服务项目分类与代码行业标准》。面对各自为政的医保信息系统建设格局,人社部提出三步走的思路:首先是实行市级统筹;其次是解决省内异地就医问题;此外是解决跨省异地就医问题。因此,对于建立医保全国联网和异地就医直接结算工作其实是对应三个工作:市内县级数据对接;省内市级数据对接;省间数据对接。其中,市内县级数据对接是基础,省内市级数据对接是核心,省间数据对接是最终目的[1]。
2 实施医疗保险存在的问题及解决方法
首先,存在的问题是医疗保险信息化建设本身存在着很大的难度,其本身需要建设一个十分复杂的系统,其中还涉及了包括银行、人社部门、财政部门以及医疗机构等这些机构的组织协调,这无疑给医疗保险的信息化建设带来了极大的挑战。这就造成了这项系统的建设需要投入大量的资金,并且需要相当水准的技术研发人员,再加上这个项目涉及的人数巨大,其风险性也相应大幅提升。这些因素综合在一起,使医保信息化系统的建设进度缓慢。其次,我国医疗保险的操作流程缺乏规范性,规范化是信息化的前提,医保的信息系统,只有实现数据的标准统一,才能将全国医保信息系统进行联网对接,才能发挥出“互联网+”、大数据和人工智能等新技术的价值。除此之外,还存在医保信息系统不能及时更新的问题,一些医疗机构对医保信息化认识不够,认为这是一劳永逸的事情,但是实际情况是我国的医保信息化建设还远远达不到那样的水准,而且即使将来信息化真的已经相当完善,也无法保证能一成不变,因为信息化是不断发展而且没有止境的,它需要根据不同的时代背景及需求不断更新,这样才能满足人们的需求[2]。
3 信息化助力医疗保险公共服务体系建设
3.1 理顺体制,落实权责配置
从公共服务角度考虑,新体制下医保经办事权和组织体系建设问题迫在眉睫,亟须从实际出发研究建立高效便捷、權责清晰的经办体制,以回应机构改革中由于医保从社保分离而出现的某些同质化公共服务分开提供的群众意见。此外,医保监督体制和药品招采体制也有待研究探索。由于医药机构分不清经办机构的行为哪些是协商、哪些是履行监督职能,授权经办机构监督的做法有可能妨碍经办机构在社会治理中发挥更有效作用。此轮机构改革将药品招采职能由卫生部门转给医保部门,国家医疗保障局组织的“4+7”谈判招采结果令人称道,但从权责清晰视角也可改进,例如应先明确谈判主体、监督主体及其权责。从发展看,医疗保险统筹层次会逐步提高,也需划分中央和地方的事权责任。从国情看,地方政府责任担当始终攸关统筹命运,即使实现全国统筹后也不例外[3]。
3.2 信息化系统建设
一是规范业务流程。具体标准不同地方可有不同,但主要业务流程必须要确定并统一,且在相当长的一段时期内,业务流程只宜优化,不宜大改。所以,当下的主要任务是统一、规范业务流程。尤其是各地城乡居民的基本医疗保险政策和经办管理都一一规范登记。二是明确信息内容。信息是繁多复杂的,如何提炼这些信息,明确信息属性,之间关系都应当在此阶段尽快确定。三是医保信息与业务信息相关联。在此阶段,设计人员应当多走访,实地参与业务当中去,了解第一线的需求,并应予以实现。四是应预留新技术接口。像大数据、人工智能、数据挖掘这些新兴IT技术应当积极采用。即使受技术或者资金限制,也应当预留相关接口,以便后续升级[4]。
3.3 深入的了解医保信息
它主要包含三大部分:一是基本信息,是直接收录的信息,如参保人的个人信息、各医保服务机构的基本信息等;二是大数据产生的资源信息,医保政策是我国的一项基本政策,它的范围涵盖我国大部分地区,其产生的大数据是一个巨大的资源;三是个人、企业、政府以及医疗机构之间产生交互时产生的信息,反映了我国医疗情况的整体状况。这些信息哪些是需要公开的,那些需要相应权限,而哪些是完全的机密,必须做出明确的分析和要求[5]。
4 结束语
医保管理是个巨大而浩瀚的工程,其涉及的不仅仅是医疗行业自身,还包括户籍改革与居住证制度改革、政府职能部门权责改革、社会参与等多方因素。本文仅着眼于信息化建设并未涉及这些诸多事项。正如笔者所言,这其实需要全社会的积极参与,积极建言献策。
参考文献
[1] 张哲.计算机技术在医疗服务优化方面的应用[J].信息与电脑(理论版),2018,(20):31-32.
[2] 戈家英.打造中医门诊信息化“快车道” 提升患者就医获得感[J].中国乡村医药,2018,25(19):58,65.
[3] 高晓野.基于医疗信息化的医疗质量评价现状与建议[J].信息记录材料,2018,19(9):213.
[4] 陈莹.健康扶贫中的农村医疗信息化建设研究——以宁德市为例[J].南方论刊,2017,(12):66-67.
[5] 王妍珂.信息化医疗统计数据质量管理与控制研究[J].中国卫生产业,2017,14(14):68-69.
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