单位文秘网 2021-08-03 08:10:35 点击: 次
2009年11月底,医保目录和基本药物制度的其他三项配套制度出台。其中,最引人注目的,莫过于“临床路径”。
按照专业说法,临床路径就是对疾病治疗作出的标准化规范,临床路径管理则强调治疗内容和治疗流程的计划性。通俗地说,临床路径就是一张带有时间标示的路线图,会告诉你在某种疾病的诊疗过程中需要做什么,又该遵照怎样的步骤。
人们形象地将临床路径比作GPS导航系统:导航系统设计的路线能够保证你从起点A到达终点B,当然未必是从A到B的最短距离。临床路径就是对患者从住院到出院所要接受的各项医疗服务作出详尽的安排,目的是让同类病人得到相同的治疗。
是否按照临床路径给患者治疗,将成为医疗供方是否能够获得医保部门支付的关键,如果发现医生没有按照临床使用指南给患者治疗,对不起,别想从医保部门拿到报销。规范的临床路径被认为是有效解决看病难、看病贵的途径之一。
“看病贵的板子打在药厂身上,我们很冤屈,打在医院身上也不合适。”一家医药企业协会的副会长诉苦道。看病难、看病贵的症结到底在哪里?一方面,各国政府的预算投入不断加大,医疗保健企业的新技术、新产品不断投入市场;另一方面,却是各国人民对医疗卫生服务的怨声载道,不断深化的医疗体制改革俨然成为了一个世界性的难题。
《经济学人》的调研报告,得出一个有趣的结论:当前我们仍在把21世纪的先进医疗技术应用在19世纪的医疗体系当中。未来十年内最有影响力的创新势必是一种全新的构架体系。这其中,基于疾病症状的全程关护的意义甚至比医务工作者的专业技术更重要。
无独有偶,“临床路径”与《经济学人》推崇的针对疾病症状的医疗流程创新甚为相似。卫生部医政司相关负责人表示,卫生部印发的临床路径由业内权威专家制定,代表着该病种诊疗的社会平均水平,是一个供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行的指导性框架。
同时,业内专家和路径制定者都不认为临床路径是一条不可逾越的“红线”,试点医院可根据自身管理能力和医疗水平对这一指导框架进行细化和调整,从而制定出具体依照实施的临床路径。
找到卫生部网站上发布的具体临床路径,可以发现,作为一个患者,即使能看到某种疾病每天需要接受的诊疗和主要医嘱,也并不清楚这些步骤意味着什么。
“医生版”临床路径的内容包括长期医嘱、临时医嘱、详细的白班夜班护理记录以及对每天治疗目标实现程度的评估。而在“患者版”临床路径中,医嘱内容与医生版是一样的,增加的是当天医生、护士要为病人做的工作,以及患者每天的注意事项。
严格地说,“患者版”临床路径中增加的其实是通俗化告知内容,而不能称做临床路径了。那些无法通俗化的专业内容,患者依然很难正确理解,更不用说一目了然了。当患者把路径拿在手中时,对医务人员的医患沟通能力提出了更高的要求。“出现任何变动,我们都要在第一时间和患者说明原因,取得他们的同意和理解。”还有医生担心,医务人员为了规避医疗纠纷而唯临床路径是从,甚至达到“见病不见人”。医患之间一旦缺少交流,关系就会愈发疏远。
四川省人民医院实践表明,推行临床路径可以减少平均住院日。比如,该院推行临床路径后,髋关节置换术的平均住院日由25天下降到21.6天。济宁医学院附属医院在实施与临床路径相结合的单病种付费后,腹腔镜胆囊切除的手术费、治疗费、检查费、药费等主要治疗费用均有所下降;医疗费用构成也发生了改变,手术费占总费用的比例从49.4%提高到59.1%,药费则从24.8%下降到8.1%。
虽然在临床实践中推行临床路径已经显示出积极的效应,但事实上,临床路径的推广虽然会让同类病人在不同医院得到相同的治疗,在一定程度上缓解看病难,但并不意味着诊疗费用一定下降。在一些医院可能反而会导致诊疗费用上升。
事实上,临床路径还是一个正在成长中的新生儿。试点医院不仅需要检验和完善已经印发的40余种临床路径,还要在具体的医疗实践中,为没有成熟文本的试点病种探索路径。所以,临床路径的实施和推广不可操之过急,必须循序渐进,分阶段、分步骤进行。
实话实说
媒体报道的“明年起112种疾病治疗有了‘标准化流程’”的消息,在老百姓中流传的同时,似乎绕开了我所在的医院。若非有个非医务界的朋友提醒我看看新闻,我也不会注意到这件跟我们医务人员直接相关的事。
跟同事们说起这件事,他们的第一反应就是卫生部又一次搞起了政绩工程,媒体又一次玩起了概念游戏。为什么这么说呢?这要先从什么是“临床路径”说起。“临床路径”是医院为服务对象减少花费和有效保证高质量服务而实施的一种科学的服务与管理方法。对于每一位患有特定疾病的病人来说,“临床路径”通常是一套以时间为顺序的、具体的、详细的“医疗服务计划单”或路径图。病人从住院到出院要遵照此计划,逐项接受诊断治疗。其实医院多年以来已经遵循“临床路径”的原则开展诊疗服务。一般外科常见病,如急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆囊结石、甲状腺肿块的治疗费用和住院天数近年来已经明显下降,病人反映也不错。反观卫生部最近发布的几个所谓“临床路径”,不但不能改善“看病难,看病贵”,反而会加重此类现象。
以胆总管结石内镜取石治疗为例。我们现在的做法是入院当天做血液基本检查和心电图,明确患者是否适合内镜治疗;第二天做治疗,术后予以正规输液治疗,观察1-2天,患者于第3-4天出院。这既保证了医疗安全,又节约了病人的花费。如果按照卫生部的标准呢?入院第3-4天才能手术,7-10天才能出院。住院费用肯定增加,另外病人周转减慢,客观上造成单位时间治疗数减少,加剧“看病难”。
实行临床路径,标准流程图会交到病人手中。如果病情发展无特殊情况,还没什么问题;若有特别情况,诊疗措施可能变化,病人不了解医疗特点,如果拿着流程图来质问医生,若是严格按照卫生部的规定我们很难解释。还是以前面说过的胆总管结石内镜取石治疗为例,将来病人问我们为什么要入院第2天就手术,我们该怎么说?万一有了并发症,病人以违反临床路径为由索赔,我们如何应对?卫生部的大员们可曾从临床医生的角度考虑过这些问题?
疾病的发生发展是一个动态的过程,也许有一定的规律可循。国外实施临床路径的效果尚且过得去,同时也存在很多不能回避的问题。在中国,包括很多医务人员在内的广大人民群众对临床路径还一无所知,没有前期的宣传,贸然推广,结果未必能像想象的那么好。
上海医生 丁丁
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