单位文秘网 2021-08-08 08:13:16 点击: 次
摘 要:离休干部是党和国家的宝贵财富,关心离休干部的生活,保障离休干部的身体健康,是党和政府义不容辞的责任。烟台市自2000年12月实施离休人员医疗费用社会统筹以来,既能为离休人员服好务,又能合理控制离休人员医疗费管理,既保障了离休人员医疗待遇的落实,又使医疗费用递增趋势得到了有效控制。但运行过程中,也存在很多问题,如医疗保障经费筹措渠道不合理,医疗费用支出控制难等问题。本文对存在的这些问题,提出了将离休人员的医疗费由原单位负担调整为社会共担,将住院费用定额管理改由医院自我控制,建立离休人员医疗备用金奖励机制等合理性建议,从而能够更好的保障离休人员的合理用药需求,为离休人员就医提供了一个优良的就医环境,使离休人员就医可以随时随地得到优质、高效的服务。
关键词:离休人员 医疗保险 实践 思考
离休人员是社会主义革命和建设的功臣。随着离休人员年龄的增长,如何更好的落实离休人员的医疗待遇,从而更好的为离休人员提供优质的服务,让离休人员颐养晚年,享受应有的医疗保障,防病治病,保证他们的身心健康,引起了各级党委政府和全社会的高度关注。本文结合烟台市离休人员医疗保险的实践,谈一下自己的体会与思考。
一、现行的医疗保险办法
烟台市现有离休人员(含建国前老工人)11000多名,其中市直单位2800名,平均年龄82岁。自2000年12月起实行医疗保险制度改革以来,离休人员的医疗费用在规定的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围内100%据实报销。
(一)强化管理,确保待遇落实
1、狠抓了医疗保险费的征收,文件明确规定参保单位必须先缴纳离休人员的医疗保险费,坚持离休人员医疗保险费与“五项保险费”一票征收。
2、为每名离休人员发放专用病历、专用处方及《药品目录》,让老干部有知情权、话语权,保证管理规范。
3、严把审查核销关,坚持做到处方、病历、发票三对照,三相符,确保基金安全。
4、要求离休人员住院五日内,参保单位向医保处提报《离休人员住院登记表》,医保处稽查人员即时到医院稽查,确保不出现挂床、冒名顶替等违规行为。住院终结超过万元的费用,须到医保处登记备查,每月末由医保处离休科工作人员负责到医院核查,为下月报销提供依据。
5、为每名离休人员建立健康档案,将个人基本情况、主要病情逐一记录在案。另外,将离休人员的住院费用明细表建立档案,确保查找方便快捷。
6、每月采取不定期到离休人员家中走访或到其所在单位召开座谈会的形式,及时与离休人员保持沟通,释疑解惑,为离休人员提供贴心服务。
(二)实行定点医疗管理
1、烟台市现有40多家定点医院,其中三级医院4家,二级医院19家,一级医院20多家。需要定点医院门诊就医时,离休人员持《烟台市离休人员专用病历》及专用处方到各定点医院看病取药。因急诊、紧急抢救等特殊情况,在就近非定点医疗机构发生的急诊费用,也可以据实报销。并且约定每月25日前,离休人员将上月医药费用发票、处方及病历送交单位,由单位集中到烟台市医保处报销。
2、烟台市现有30多家定点社区服务机构与医保处联网结算。定点社区服务机构门诊就医时,离休人员可自行选定一处社区卫生服务机构看病取药,凡是医保《药品目录》范围以内的药品,取药无需支付费用,医疗费用由社区同医保处结算。为了方便离休人员就医,社区医疗送医上门,为离休人员提供输液等医疗服务。
(三)为了促进医疗卫生机构参与管理的积极性,对部分医疗机构实施定额医疗费管理
为了进一步加强各定点医院和定点社区医院医疗费的管理,烟台市医保处自2005年年初至今,与定点企业医院签订了《离休人员医疗费门诊、住院定额管理协议》、与17家定点社区医院签订了《离休人员医疗费门诊定额管理协议》,建立管理医疗费用管理台帐,由专人负责,按月结算。协议规定:
1、在每月报销结算时,签协议的定点医院或定点社区医院报销的费用总额不得超过定额数,节余结转下月,超支部分不予报销。医疗年度结束后,如出现超支,经医保处审核确属合理超支部分,由医保处负责适当调剂,最多不超过定额标准的10%。
2、定点医院或定点社区医院要与享受定点医疗服务的离休人员逐人签订书面协议,约定各自职责和服务条款。离休人员必须在自愿的基础上,选择定点医院或定点社区医院的医疗服务。
3、医保处与定点医院或定点社区医院签订的定额管理协议,定点医院或定点社区医院在使用医疗费用时,要统筹调剂使用,不得按定额标准平均分配到离休人员个人包干使用,由此引发的矛盾自行负责。通过采取这种管理措施,收到明显效果,从近几年的运行看,门诊费用递增趋势得到有效控制。
(四)市政府充分考虑到亏损企业缴纳统筹医疗保险费的困难,困难企业与医保处签订缓缴协议,限时报销
这些行之有效的相关规定,体现了党和政府对离休人员的关怀,受到了广大离休人员的拥护。
二、医疗保障存在的问题
(一)医疗保障经费的筹措渠道不尽合理
目前,离休人员医疗保障经费的筹措渠道,根据单位性质分为两种类型:一是党政机关和全额、差额拨款的事业单位,由地方财政负责;二是企业和企业化管理的事业单位由本单位负责。这种资金筹措的渠道虽然发挥了两个方面的积极性,总体而言仍然觉得不顺畅:一是离休人员一生辗转就职多个单位,到离休年龄后,原则在哪个单位工作,就隶属于哪个单位管理。如单位效益好,资金有保障能力,问题还显现不出来,单位经营困难,离休人员的医疗费用筹措就得不到保障;二是有的离休人员在原单位就职时间较长,所做出的贡献也较大,医疗保险资金的筹措单位无异议。有的则是调入该单位时间不长,就办理了离休手续,单位既要负责对这一部分离休人员缴纳医疗保险费,又要为他们办理相关的医疗审批等手续。作为单位而言,接受起来就比较困难,由所在单位筹集医疗保险金有失公允,特别是近年来离休人员的医疗保险费呈逐年递增趋势。以烟台市市直为例,自2000年12月实施离休人员医疗费用社会统筹以来,每年的征收标准分别是从6500元开始逐年递增15%,截止到2011年已达到每人36000元。以交运集团为例,离休人员300多人,一年近千万元的医疗保险金,对企业来讲,的确不是一笔小数目,企业难以承受。
(二)医疗费用支出年年入不敷出
尽管征收标准不断提高,但离休人员医疗费用的超支现象已是不争的事实。药品贵、医疗检查居高不下,住院费用高。据2010年1-12月统计数据显示:仅市直单位年度内有1464人次住院。费用超过50万元以上的有14人次,20万元以上的29人次,10万元以上的120人次,3万元以上的540人次,3万元以下的761人次。3万元以上的比往年递增了一倍多。如此严重的医疗费用超支是有诸方面的原因:正常情况随着离休人员的年龄逐年增长,身体状况每况愈下,多种病情并发导致医疗费用增加;另外,新医新药新的检测手段,不断的开发应用于临床,医疗费用的合理递增也是一个重要方面。不断增长的医疗费用给地方财政、医疗保险机构和企业带来了沉重的经济负担,阻碍了社会及医疗保险事业的顺利开展。
(三)医疗费用支出控制难
目前,各地离休人员医疗费用的支付方式多种多样,有的由原单位管理、有的由定点医院定额管理、有的由社区卫生服务机构定额管理。不管哪种管理方式,目的只有一个,就是用有限的资金,最大限度的保障离休人员的医疗待遇。控制医疗费用已成为医疗保险事业的一大难题。一是医院的医务人员在利益驱动下开大处方、吃贵重药;不必要的CT、核磁共振、彩色B超等特种检查,住院后的重叠检查时有发生;二是一人离休全家吃药的现象也比较普遍。在召开的离休人员座谈会议上,有相当部分的离休人员反映医务人员缺乏起码的医德。
(四)药品浪费的现象比较严重
个别离休人员认为,药费100%报销,药品不拿白不拿,拿了也白拿,到医院拿药如同超市采购,药品浪费非常严重。
三、改革基本设想与思路
(一)改革离休人员的医疗费由原单位负担调整为社会共担
现在各地大都实行了养老、医疗、工伤、生育、失业五种保险金社会统筹,烟台市目前“五金”的统筹比例为个人缴费基数的41.6%,如果能将参保单位的“五金”征缴比例提高1-2个百分点,这样不但可以从根本上解决由全社会共同负担离休人员的医疗保险费,减轻企业的压力,而且也会增加医疗保险基金,给医疗保险经办机构减负。
(二)改革管理制度,合理解决有限的资金与无限的医疗费支出的矛盾
1、采取座谈会、给离休人员发放信函等形式,让每一名离休人员从自身做起,节约医疗费用。
2、定期为离休人员健康查体,建立查体档案,有病治病,无病防病,保证离休人员身体健康,依据病情对症用药、合理施治,做到“人对症、症对病、病对药、药对量、量对钱”,避免搭车用药、冒名诊治,建立起严格的医疗费用管控体制。
(三)改革住院费用定额管理的办法,由医院自我控制
根据各医院上年度离休人员人均住院费用作为基数,年内每有一个病号住院,就给所在定点医院定额的人次费用,超支不补,节余留用,即超支由定点医院负担,节余归定点医院所有,调动医院积极性,建立起医疗机构的自我约束机制。
(四)改革建立离休人员医疗备用金奖励机制
一是离休人员当年医疗费用支出总额低于年度医疗保障费用筹集标准的50%时,将节余部分用于支付下年度住院医疗费用个人自付部分;二是医疗年度内没发生任何费用的离休人员,给予一定的经济奖励。
医疗保险改革制度是党中央国务院对离休人员身心健康的根本体现,是一项顺民心、得民意的民心工程,但是这项工作所面临的困难重重,任重道远。我们要不断的探索离休人员医疗保险事业的新途径、新办法,切实把党委、政府对离休人员的关怀落到实处,把好事办好。□
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