单位文秘网 2021-08-05 08:09:15 点击: 次
【摘要】 椎间盘炎是发生于椎间盘、软骨终板和相邻近椎体的炎症性病变。目前对椎间盘炎的病因主要分为三种学说:细菌感染性椎间盘炎、自身免疫性椎间盘炎、无菌性椎间盘炎。对其治疗意见也缺乏统一的认识。本文将对椎间盘炎病因及治疗进行综述,并对椎间盘炎的自身免疫性治疗进行了展望。
【关键词】 椎间盘炎; 病因; 治疗
中图分类号 R681.5 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)28-0154-03
椎间盘炎临床上比较少见,然而随着脊柱外科的发展,诊疗技术的提高,椎间盘炎也呈增多的趋势。目前对椎间盘炎的病因及治疗缺乏系统的认识。临床上经常误诊或漏诊[1],给患者经济和精神上造成严重负担。故本文对椎间盘炎的病因及治疗做一综述,希望对本病的早期诊断、治疗提供帮助。
1 病因
椎间盘炎最早被认为是化脓性感染,而近年来多数研究发现,椎间盘炎手术时并没有感染表现,标本培养无病原菌生长,所以越来越多的学者开始研究椎间盘炎的其他病因。目前椎间盘炎的病因仍未明确,主要分为三种学说:细菌感染性椎间盘炎、自身免疫性椎间盘炎、无菌性椎间盘炎。
1.1 细菌感染性椎间盘炎
多数学者认为椎间盘炎是由于细菌感染引起[2-3]。通过血培养或标本培养发现主要的致病菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌,少数由布鲁氏菌、布氏放线菌、淋球菌等致病。细菌性椎间盘炎又被分为两类,一类是原发性,多见于血源性;另一类是继发性,多见于医源性。
1.1.1 原发细菌性椎间盘炎 原发细菌性椎间盘炎多认为是细菌经血液循环进入椎间盘。儿童的椎间盘血供较多,细菌可直接经血液循环进入椎间盘,故儿童易引起椎间盘感染,再破坏相邻椎体终板,这也是儿童多为原发性的原因。成人椎间盘血供差,营养物质主要靠终板的渗透供应,那么成人椎间盘是怎么感染的呢?Weliey等研究了人和免子的脊椎动、静脉分布情况并灌注血管,发现营养动脉和椎间静脉系统是椎间盘感染的途径[4]。骨盆内的静脉血可经Batson静脉系统进入脊柱,从而将骨盆内的病菌带入椎间隙。
1.1.2 继发细菌性椎间盘炎 椎间盘手术、椎间盘造影、注射激素类药物等可继发椎间盘炎,据Gruss等[5]报道:其发病率为0.2%~3%。多是因为术前消毒、备皮不严格,手术中将细菌带入椎间隙。国内也有研究报告,700例行椎间盘手术患者,其中5例发生椎间盘炎,占0.71%[6]。椎间盘炎一旦发生将给手术造成毁灭性打击。后来人们开始在动物体内研究细菌性椎间盘炎的发病机制,陈斌等[7]通过兔椎间盘注射金黄色葡萄球菌建立椎间隙感染模型,发现在1~8周间椎间隙以破坏为主,9~16周以增生为主,新骨形成。梁伦高等[8]也通过动物实验将金黄色葡萄球菌注入兔椎间盘内,可见明显的炎症反应,证明此椎间盘感染动物模型稳定,为日后研究细菌性椎间盘提供了帮助。
1.2 自身免疫性椎间盘炎
由于椎间盘炎无法完全用细菌感染的原因来解释,越来越多的学者开始探索椎间盘炎的其它病因。自从1962年Naylor[9]首先提出椎间盘自身免疫学说,椎间盘炎的自身免疫因素日益受到关注。
1.2.1 椎间盘的细胞免疫反应 椎间盘的细胞免疫在国内外都早有相关文献报告。刘国辉等[10]通过建立兔椎体终板损伤模型,将椎间盘置于体外进行整体培养,免疫组织化学方法观察椎间盘髓核中I、Ⅱ型胶原的表达情况,发现外伤致椎体终板损伤后会导致椎间盘髓核Ⅱ型胶原减少,I型胶原增多,并认为椎板损伤可继发细胞介导的椎间盘退变。姜宏等[11]通过手术切除鼠尾椎椎间盘,埋植在背部硬膜外,30 d后取出埋植的髓核组织,进行HE染色,流式细胞仪检测,发现椎间盘突出中的破裂髓核组织能够吸引活性的T、B细胞,引发自身免疫反应。隰建成等[12]通过建立椎间盘源性下腰痛的大鼠模型,免疫组织化发现在内层纤维环内层有散在的、染色较强的CD34阳性细胞。Geiss等[13]通过皮下植入猪的自体髓核,找到CD4+和CD8+ T细胞,进一步证实了椎间盘的细胞免疫反应。
1.2.2 椎间盘的体液免疫反应 椎间盘损伤,不仅能激活细胞免疫,还能激活体液免疫。Takenaka等[14]通过建立自身免疫椎间盘炎动物模型,研究发现椎间盘有IgG沉积,提示存在体液免疫反应。国内刘志伟[15]发现在突出髓核中存在抗原抗体复合物,而正常的椎间盘中并未检测到,并指出自身免疫反应的程度与髓核暴露于机体免疫系统的程度呈正相关。李青等[16]通过对76例不同类型突出腰椎间盘组织标本用生物素化羊抗人IgG抗体进行免疫组化染色发现突出椎间盘髓核中存在免疫复合物,并认为这可能与盘源性腰痛及坐骨神经痛有关。田伟等[17]研究发现腰椎间盘突出后血管浸润和IgM、IgG沉积,表明IgM、IgG介导的免疫反应在患者症状的发生、发展中起重要作用。李坚等[18]将大鼠尾部的髓核置于L4~5硬膜外及皮下,术后3周免疫比浊法发现血清中IgG、IgM较术前明显升高。HE染色发现腰4、5神经根纤维变粗,大小不一,有明显神经髓鞘肿胀、碎裂、轴突肿胀或消失,雪旺氏细胞自溶、软化。皮下髓核免疫组化发现10只实验大鼠有8只可见抗原抗体复合物沉积,由此得出结论椎间盘损伤后可激活自身体液免疫反应。刘成等[19]将鼠自体髓核移植于坐骨神经旁的动物实验中发现血清中IgG、IgM、TNF-α、IL-6、IL-12明显高于对照组,移植髓核中有免疫复合物沉积,由此认为在动物模型中存在着由移植髓核引起的全身及局部异常的自身免疫反应。
由此可见,椎间盘损伤后会发生细胞及体液免疫,其原因是髓核自胚胎发育成熟后血管退化而无血液供应,被纤维环包裹与血液循环隔绝,因而具有自身抗原的基础;椎间盘组织的胶原、糖蛋白和软骨终板基质是潜在的自身抗原,可激发自身免疫应答[20]。正常情况下的椎体的终板软骨不暴露和髓核共属“隐蔽抗原”,当终板软骨损伤或纤维环破裂时,髓核的抗原成分与血液系统抗体接触,继而出现自身免疫反应性炎症,吸引大量炎症细胞,导致一系列的临床症状。
1.3 无菌性椎间盘炎
有些患者,临床症状相对较轻,血培养及局部组织细菌培养阴性,未进行特殊治疗,仅休息3周后病情改善,一般认为此型为无菌性炎症引起。那么无菌性炎症的病因是什么呢?Iversen等[21]认为椎间盘血液循环较差,手术加重了椎间盘的缺血,可能进一步损伤软骨板,使得裸露在外的松质骨出血,连同残余髓核碎片积聚在椎间隙内而发生无菌性炎症。
总之,椎间盘炎主要是细菌感染,无菌性炎及自身免疫反应也不可忽视。其发病主要原因:手术操作中未严格按无菌操作进行;椎间盘局部血供差,不易愈合;局部血肿等形成增加了感染机会;患者全身情况差,或伴有糖尿病之类疾病;髓核暴露,与血液接触,隐蔽抗原和自身抗体产生了免疫反应;患者术后早期活动与椎间盘炎的发生也有相关性等[22]。
2 治疗
目前椎间盘炎治疗主要集中在细菌性椎间盘炎,且不同学者有不同的观点。保守治疗的观点认为术后椎间盘炎具有自限性,严格的制动基础上,积极抗生素治疗可使疼痛缓解并逐渐治愈椎间盘感染。抗生素的使用,多针对金黄色葡萄球菌,如穿刺能检出细菌并药敏试验,有针对性的使用抗生素更好[23-24]。Honan等[25]对14例椎间盘炎患者使用抗生素治疗6~8周,症状缓解,说明抗生素早期应用的必要性。李健等[26]检测抗生素浓度发现头孢唑林髓核内可达到有效的抑菌浓度。陈斌等[7]通过建立兔椎间盘感染模型,给予抗生素干预治疗,炎症破坏明显减轻,也说明抗生素对椎间隙感染的治疗是有一定的疗效。王飞[27]建立兔椎间盘炎模型,通过万古霉素局部微球注射治疗发现局部注射VA-PLGA缓释微球能有效治疗感染性椎间盘炎,在明显降低用药剂量的同时疗效优于静脉注射组。陈森等[28]研究认为对于疼痛能耐受的患者,可以保守治疗,抗炎治疗一周时注意更换抗菌药物,预防二重感染,配合支持疗法,用药一周病情仍无好转者建议手术治疗。
手术治疗提倡者认为椎间盘组织血供差,静脉使用抗生素难以达到有效药物浓度,且疗程长,患者依从性差。而手术治疗可直接清除感染灶及坏死组织,疗程较短,患者更易接受。江伟等[22]认为椎间盘术后椎间隙感染一经确诊,宜早期行病灶清除术,可迅速缓解症状,减轻痛苦,缩短病程,并可避免相关并发症。李晶等[29]通过对15例椎间盘炎患者采用前路腹膜后入路对病变进行切除,结果发现疗效、住院费用、与住院时间等方面明显优于保守治疗。唐恒涛等[30]采用微创一期前后路联合手术治疗腰椎间盘炎11例,效果良好。任大江等[31]回顾分析9例腰椎间盘突出症术后椎间隙感染的患者,6例患者保守治疗,3例后路手术治疗均取得良好的临床效果。Parra等[32]研究认为早期诊断对于术后椎间盘炎的治疗尤为重要,抗菌药物使用时间应足够长,及时准确地选择手术干预对其治愈非常关键。
目前针对自身免疫性椎间盘炎治疗研究相对较少,黄晖等[33]通过检测医用臭氧治疗破碎型椎间盘突出患者血清中的IgG、IgM,发现较术前明显降低,因此得出结论医用臭氧能够在一定程度上抑制破裂型椎间盘突出患者的自身体液免疫水平。Wehling等[34]用IL-1受体拮抗剂对小鼠神经根痛模型进行实验性治疗,症状可获明显缓解,说明IL-1受体拮抗剂能阻断椎间炎对神经根的损伤。
总之,细菌性椎间盘炎通过规范化抗生素应用,能够治愈,其缺点是治疗周期较长,患者痛苦较大。手术治疗能够加速病情好转,缩短病程,彻底清除椎间隙内坏死及炎性物质,从而减除椎间隙内高压,缓解患者的临床症状。但手术也有其缺点,如术中损伤硬脊膜引起脑膜炎危及患者生命。通过免疫抑制剂,能够减轻椎间盘免疫反应对周围神经根的炎性损伤,缓解患者的临床症状,有望成为治疗椎间盘自身免疫反应的一种新思路。
综上所述,目前随着脊柱外科的发展,诊疗技术的改进,椎间盘炎的病例越来越多,并开始备受临床关注。通过大量的研究探索,积累了一定的经验。然而目前对细菌性椎间盘炎的治疗研究较多,而对自身免疫性椎间盘炎治疗的研究很少,这也是最为紧迫、最具临床意义的研究方向。
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(收稿日期:2014-06-09) (编辑:程旭然)
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