单位文秘网 2021-08-27 09:32:25 点击: 次
【摘要】 目的 探讨损伤程度不同的闭合性肝损伤的诊断和治疗方法。方法 32例闭合性肝损伤临床资料回顾性分析。结果 32例闭合性肝外伤治愈30例, 2例死亡。1例死于探查术中;1例死于术后2 d脑挫伤并脑疝形成。结论 ①血液动力学稳定, 病情稳定Ⅰ~Ⅱ级肝外伤可试行腹腔下探查和缝合止血。② 严重肝外伤在积极补充血容量的同时应立即手术止血。③术中腹腔积血自血回输对抢救患者生命是一种良好措施。④腹腔穿刺在闭合性肝损伤的诊断中是一项简单、便利、有效、可靠方法。
【关键词】 闭合性肝损伤;诊断;治疗
近年来, 随着交通事故的骤增, 建筑业的发展, 以及其他意外事件的增加, 肝脏创伤逐年增加, 在各种腹部损伤中约占15%~20%[1]。肝脏与肝动脉、门静脉和下腔静脉相通, 是人体最大的实质性脏器, 血供丰富, 如肝脏创伤临床抢救和治疗不当易引起严重后果。早期正确诊断和合理治疗是降低闭合性肝损伤病死率和术后并发症的关键。现将本院2010年1月~2013年12月收治闭合性肝损伤患者32例诊治情况报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组32例患者, 其中男30例, 女2例, 年龄16~62岁, 平均年龄45.6岁, 致伤原因:交通事故21例(65.6%), 坠落伤5例(15.6%), 挤压伤4例(12.5%), 打伤2例(6.3%)。
1. 2 损伤部位及合并伤 左肝损伤2例, 右肝损伤28例, 左、右肝损伤2例。单纯肝损伤14例, 合并其他脏器损伤18例。四肢骨折2例, 脊柱损伤1例, 胸部损伤并血气胸4例(其中2例有多根多处肋骨骨折及膈肌破裂), 胃破裂1例, 小肠破裂3例, 右肾损伤2例, 颅脑损伤3例, 脾损伤2例。
1. 3 肝损伤分级与治疗 32例均经CT或手术探查证实其肝外伤程度分级[2](1994年美国创伤外科协会分级):Ⅰ级6例, II级10例, Ⅲ级11例, Ⅳ级3例, Ⅴ级2例。32例中非手术治疗2例, 腹腔镜下探查诊断6例(其中镜下修补3例), 单纯修补12例, 大网膜填塞加缝合7例, 清创性式肝部分切除2例, 纱布填塞压迫止血3例。
2 结果
32例中2例非手术治疗治愈(6.3%), 开腹和腹腔镜手术止血共30例, 治愈28例(87.5%), 2例死亡(6.3%)。1例术后2 d死亡于脑挫裂并发脑疝形成, 另1例为右肝大部组织沿镰状韧带撕裂, 第一、二肝门均有损伤, 失血量4000 ml, 未及完成手术, 死于失血性休克。
3 讨论
3. 1 早期诊断 根据外伤史, 受伤部位在右下胸部, 右上腹部或上腹部, 继之出现腹腔内出血和腹膜炎体征, 以及红细胞计数和压积持续下降均应考虑闭合性肝损伤可能。诊断性腹腔穿刺是闭合性腹部创伤首选的辅助检查方法, 具有简便、迅速、诊断率高的特点, 阳性率可达90%以上[3]。对于合并有四肢脊柱骨折、严重颅脑损伤、胸部损伤并呼吸困难和休克不易搬动, 以及腹部有其他脏器损伤, 应首先选择做腹腔穿刺, 腹腔穿刺不受条件限制, 可在床边进行, 又可根据腹腔穿刺液颜色、气味等来鉴别有无其他腹腔脏器损伤。而且对穿刺阴性者在观察病情变化中又可反复多次穿刺。本组32例均进行腹腔穿刺, 30例(93.8%)腹腔穿刺为阳性。生命体平稳者, 作B超或CT检查了解损伤具体部位和程度、腹腔出血量, 诊断其他脏器合并伤。肝脏是血供丰富的器官, 损伤时出血快而量大, 同时多合并有其他脏器损伤, 病情发展迅速, 应减少检查项目和缩短检查时间, 早期诊断, 早期治疗。
3. 2 补充血容量和抗休克的治疗 肝脏是一个血供丰富的脏器, 创伤后, 出血量大, 速度快, 常发生失血性休克, 发生率15%~50%[4], 本组发生失血性休克14例, 占43.7%。本组患者都采取经颈内静脉置管快速建立静脉通路, 1~2 h快速输入乳酸林格氏液和代血浆, 同时积极作输血准备。血型及各项输血前检验完成后输浓缩红细胞2~4 U, 多数患者休克得以纠正, 血液动力学渐趋稳定, 为手术安全创造了良好的条件, 否则应立即手术治疗。
3. 3 手术治疗 肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏和建立通畅的引流, 经充分扩容血压仍不稳定时应立即手术探查, 甚至边抗休克, 边手术止血[5]。具体手术体会如下。①手术切口选择:根据受伤部位和损伤脏器选择切口。受伤部位在右下胸部导致多根多处肋骨骨折, 肺裂伤或膈肌破裂者, 经B超或CT诊断肝脏损伤在右肝Ⅶ段、Ⅷ段且无腹腔其他脏器损伤需手术处理者, 切口应选右胸后七肋间, 即可处理胸部肋骨骨折及肺损伤, 亦可处理肝脏损伤。此切口显露肝脏受伤情况清楚, 缝合操作不受肋弓影响而易进行, 缺点是不能阻断第一肝门血管和肝不规则切除术。适宜于Ⅰ~II级损伤, 应先处理肝损伤, 再处理胸部损伤。本组2例采取该法, 痊愈出院。若受伤部位在上腹部, 左肝脏损伤合并脾脏损伤者, 切口应选择上腹部正中切口或加向左横切口。单纯右肝损伤肋缘下切口或右上腹直肌切口, 合并小肠损伤或右肾损伤选择右上腹直肌切口。左右肝同时损伤选择过剑突的右缘下切口。②腹腔镜的应用;肝创伤病情相对稳定, 生命体征平稳, 可行腹腔镜检查, 了解肝损伤程度和部位以及腹腔其他脏器有无合并伤, 明确诊断, 给治疗提供依据。而且肝裂伤深度<3 cm单一伤口的Ⅰ~II级肝损伤可以在腹腔镜下施行手术止血。本组6例行腹腔镜检查, 3例在腹腔镜下行单纯修补缝合, 另3例镜下发现肠间有肠液、发现小肠破裂2例, 脾周围有血块发现脾隔面破裂2例。③手术方法选择:Ⅰ~II级损伤, 肝脏裂伤浅, 可直接单纯缝合, 本法操作简单能迅速控制出血。本组15例(包括腹腔镜修补3例)采用该法, 术后无胆瘘及感染发生。Ⅲ~Ⅴ级损伤, 对出血不多、创縁比较整齐裂口, 用带蒂大网膜、明胶海绵、或氧化纤维填塞加缝合术, 缝合时不留死腔, 防止再出血和肝脓肿形成。本组7例采用该法止血缝合, 恢复顺利无并发症发生。对肝边缘粉碎性肝损伤, 可行清创性不规则肝切除术, 清除损伤和失活的肝组织, 创面血管和胆管逐一结扎。本组2例采用该法。1例术后2 d死于脑挫裂伤并脑疝形成, 另1例无并发症。对星芒状肝中央较深裂口, 肝组织缺损伤大, 合并其他脏器损伤, 生命体征不稳, 采用纱布填塞压迫止血。此法术后易导致胆瘘、感染和再出血, 但在基层医院仍不失为一种紧急止血措施, 并能为转院进一步治疗赢得时间。本组3例应用该法止血。2例术后胆汁引流量200~300 ml, 1周后逐渐减少, 11 d停止。填塞纱布术后第5天开始拔除, 至11 d拔完。未出现肝脓肿及膈下感染。1例右肝组织严重损伤, 并第一、二肝门损伤, 未完成手术死于失血性休克。④第一肝门阻断问题。Ⅰ~II级肝损伤, 快速直接缝合后达到止血目的, 不用阻断肝门;对Ⅲ级以上肝损伤, 尤其是出血凶猛肝破裂, 应迅速阻断第一肝门, 为手术探查和治疗创造条件。本组14例阻断第一肝门, 时间20~30 min。⑤自血回输:基层医院血源供应困难, 而Ⅲ级以上肝损伤出血量大, 病情危重, 需立即输血。腹腔积血无其他损伤脏器分泌物污染, 可选择自血回输。本组11例术中进行了自血回输, 无不良反应发生。自血回输在基层医院是一种良好的节约血源方法。⑥引流问题:本组30例肝损伤均常规膈下和肝下间隙分别放置一根多侧孔引流管, 引流渗出血液和胆汁, 观察腹腔内的渗血、胆漏情况。本组引流量100~300 ml/d, 4~11 d拔管。
2. 4 非手术治疗 经CT和B超检查, 确认为Ⅰ~II级肝损伤患者, 有些患者可采用非手术治疗, 本组2例肝外伤经补充乳酸林格氏1000~2000 ml后血压平稳, 生命体征稳定而采用非手术保守治疗。作者认为, 对一些不合并腹腔其他器官严重损伤, 血液动力学稳定, B超或CT检查腹腔积血≤500 ml年轻患者, 而且保守失败能立即中转手术的基层医院可选择保守治疗。在医疗纠纷难以处理今天, 保守治疗应慎重 而行。尤其基层医院, 一旦保守治疗失败导致患者死亡, 将造成难以估计的后果。
综上所述, 闭合性肝损伤出血速度快, 病情发展快, 而且多合并其他多个脏器损伤, 病情凶险, 易发展为MODS, 应早期诊断, 早期治疗。腹腔穿刺在诊断中是最简单、便捷的辅助检查方法。治疗上根据肝损伤程度选择简单有效的手术方法, 应用损伤控制外科技术, 恪守“挽救生命第一, 保全脏器第二”的原则[6]降低闭合性肝损伤的病死率, 提高救治的成功率。
参考文献
[1]尤建权, 顾彬, 于情, 等.闭合性腹部创伤128例诊治分析.中国实用外科杂志, 2013, 33(7):596-597.
[2]陆再英, 钟南山.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:405-406.
[3]彭美芬, 罗开元.外伤行肝创伤的诊治体会.肝胆外科杂志, 2001, 9(4)307.
[4]裘法祖.重视闭合性腹部外伤的简而有效的诊断方法.临床外科杂志, 2003, 11(4):201.
[5]陈孝平, 王建平.外科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013: 338.
[6]尤建权, 顾彬, 于情, 等.闭合性腹部创伤128例诊治分析.中国实用外科杂志, 2013, 33(7):597.
[收稿日期:2014-06-10]
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