单位文秘网 2021-08-07 08:16:28 点击: 次
摘要:提高医疗保险统筹层次,是医保制度发展的本质要求,也是提高医保管理效能的客观需要。我国医疗保险较低的统筹层次已经成为制约医保制度健康发展的重要因素,国家已经提出要逐步提高医疗保险统筹层次,推进医疗保险市级统筹。但由于种种客观原因,推进市级统筹并不是一蹴而就的。
关键词:提高 医疗保险 统筹层次
易县是一个山区大县,总人口55万人,非农业人口6万多人。易县于2004年实施城镇职工基本医疗保险制度, 2008年启动城镇居民基本医疗保险制度,应参保人数6.4万余人,目前,全县基本医疗保险参保率已达90%以上,有效地保障了职工群众的健康权益。易县基本医疗保险制度实行县级统筹,随着经济社会的快速发展,相关的弊端及问题也逐步显现,如基金支付压力大、报销待遇不同、异地就医结算困难、跨区转移参保关系受限等。国家新医改方案明确要求“2011年基本实现医疗保险的市级统筹”。为了更好地解决这些问题,适应国家新医改的要求,就必须提高医疗保险统筹层次,推进医疗保险市级统筹,克服现有制度运行弊端,以适应大规模人口流动和就业形式多样化的要求。
一、易县基本医疗保险统筹现状
易县城镇职工基本医疗保险自2004年启动以来,参保单位共有344家,其中机关事业单位85家,企业259家,参保人数2.6万人:在职职工2.1万人,退休职工0.5万人,共征缴基本医疗保险基金3.2亿,支出2.6亿元,累计结余6000多万元;城镇居民医保于2008年10月启动,参保人数4万余人,收缴医保基金9000万元,支出8300万元,基金累计结余700 万元,收入大于支出,收支基本平衡。
二、县级医疗保险统筹层次存在的问题
易县城镇基本医疗保险制度运行几年来,取得了一定成绩,但随着市场经济的发展,体制改革的深化,一些矛盾和问题也逐渐暴露出来,主要体现在以下几个方面:
(一)统筹能力有限,医保基金抗风险能力弱
社会保险采用大数法则,参保的人数越少,抗风险能力就越小。县级统筹层次偏低,参保人数少,基金规模小。2010年我县将2000多名关闭破产国有企业退休人员一次性纳入城镇职工基本医疗保险,随着退休人员逐渐增多,且老年群体发病率较高,加速了基金支出,削弱了基金抗风险能力。
(二)人员流动频繁,跨区转移医保关系受限
随着城乡一体化进程的加快,人口结构发生变化,参保人员身份经常在城镇职工、城镇居民和农村居民中相互转换,各县医保政策和机构不统一,医保关系的转移各有各的规定,各设各的门槛,以至无法衔接。如从统筹外地区调入我县的职工有200多人,这200多人转入我县的医保手续各不相同,但有一点是相同的,个人账户和统筹基金均不能转移。如此种种导致医疗保险体系实施的效率大打折扣,医保待遇难以衔接,医保关系跨地区转换与接续还不顺畅,无法满足参保职工和参保单位的医疗需求。
(三)城镇二元化,各类人群报销待遇不同
新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度,在覆盖范围、保障水平等方面存在诸多弊端。我县城镇职工医保报销比例达80%左右,居民医保报销比例达60%左右,居民县内住院实现即时结算,而职工县内住院还要到医保经办机构手工结算。现行医疗保险制度的统筹层次低,无法实现更大范围内的风险共担,在不同类型人群中不合理的责任划分及不平等的待遇水平区别进一步影响制度的公平性。
(四)县内参保人员异地就医,药费报销结算困难
由于医保实行区域统筹管理,导致了参保人员在统筹区外就医、购药,无法直接刷卡实时结算,外地转诊人员报销药费还需要到医保经办机构手工报销,报销手续烦琐,“垫支”和“跑腿”问题突出,不能有效满足人民群众日益增长的医疗需求。
(五)县级统筹区外就诊,跟踪检查难以到位
异地安置人员由于其分部区域较广,比较分散;随着人们治病自我要求逐渐提高,外地转诊人员数量日益增加,这部分人群面广量大,加之医疗监督力量匮乏,导致其发生的医疗费用真实性难以保证。
三、对策及建议
(一)推行市级医疗保险统筹,扩大医疗保险覆盖面,增强基金抗风险能力
扩大医保覆盖面,提高统筹层次是增强医疗保险基金抵御风险能力和更好满足参保职工医疗待遇的必由之路。按照大数法则,社会保险统筹层次越高,风险就越分散,越有利于基金的安全和提高参保职工的待遇。
(二)在全市范围内执行统一的医疗保险政策,实行“六统一”的管理
即统一统筹范围和项目:全市城镇所有用人单位的职工(包括稳定就业的农民工)和退休人员、城镇个体工商户业主及其雇工等从业人员都要纳入城镇职工基本医疗保险市级统筹。统一缴费标准:统一全市城镇职工和城镇居民缴费基数、缴费比例、视同缴费年限、最低缴费年限、实际缴费年限等政策,并按照规定,合理确定用人单位、职工的缴费比例和各类参保人员的缴费基数。统一待遇支付标准:统一普通门诊、门诊慢性病种、住院医疗、大额医疗费用补助等待遇支付标准,包括个人账户划入比例、统筹基金起付线、封顶线、个人分担比例、药品目录和诊疗项目个人先行自付比例等政策。统一基金征缴、管理和使用。根据我市经济发展状况,在统一政策和管理办法的基础上,先建立调剂金制度,然后过渡到基金统收统支。根据社会保险基金财务制度有关规定,统一编制基本医疗保险基金收支预算并组织实施,建立医疗保险费征缴和支出激励约束机制。同时,对全市基本医疗保险基金进行管理和监督,建立健全各项规章制度,加强基金核算及内部监控,保证基金安全运行。统一经办流程:全市要统一定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评定标准和违规处罚等办法,根据各级、各类定点医疗机构的特点,统一规范定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、医疗费用结算模式,按照有利于落实各级权责的原则,合理划分市、县管理权限,方便参保人员在市内定点医疗机构和定点零售药店就医购药。统一信息系统管理。进一步完善基本医疗保险信息系统,按照市级统筹工作的需要,加快系统升级改造,实行全市联网管理实现软件操作平台全市统一,数据统一并集中到市级进行管理。与所有定点医院、药店全部联网,统一基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施编码,规范门诊慢性病种管理,便于异地就医人员联网结算。
(三)推进基本医保“一卡通”建设,方便参保人员就医
实行全市医保“一卡通”,县内就医参保人员可自主选择定点医院看病,参保人员不用垫付,除自付费用外,属统筹基金支付的费用由定点医疗机构与所在地经办机构结算;各县在市所在地定点医院就医的,统筹基金应支付的费用由医疗机构与市级经办机构结算,这样既方便参保人员,又减少县级医保经办机构的工作量,同时通过网络监控还可以对参保人员住院进行实时监控,避免不合理费用支出,防止医保基金流失。
(四)提高医疗保险统筹层次,要与医药卫生体制改革相结合,进一步强化和完善医疗服务管理
医疗保险制度的改革进程关键依赖于卫生体制和药品流通体制的改革。提高医疗保险统筹层次,实施医疗保险制度改革,必须统筹考虑和综合管理。首先,实行医药分开核算、分别管理制度,打破医药不分的垄断体制,建立药品流通的竞争机制,合理控制医疗费用增长。其次,深化医药卫生体制改革,医疗保险部门在确定医疗机构时引入竞争机制,促使医院加强管理,减员增效,降低成本,提高医疗质量和效率。最后,加强医疗保险的服务管理,通过制定医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围及标准,确定医疗保险的保障范围,制定科学管理的医疗保险费用结算办法,选择和确定对医疗服务提供者的支付方式。
(五)提高医疗保险统筹层次,市局要加强对区县政策调整指导
首先,市人力社保局要进一步加大对县级指导力度,有计划地指导区县稳步实施政策调整,向市级统筹政策靠拢。其次,实行医保政策调整审核制度。各县增加特病病种、新增“两定”机构的审定和提高医保待遇等城镇职工医保政策调整,须报市人力社保局审批,确保各统筹地区城镇职工医疗保险待遇逐步缩小差距。
(六)县级医保经办机构积极配合上级部门,做好市级统筹的前期准备工作
首先,完善基础资料,确保数据信息准确。县级医保经办机构需要进一步健全城镇职工、居民参保登记、个人缴费、待遇审核支付等基本信息;完善基础台账,加强参保档案管理,做好各类数据的统计汇总,做到底子清楚、数据准确、账务明晰。其次,加强舆论宣传,营造良好的工作氛围。实行基本医疗保险市级统筹,直接关系广大职工和群众的切身利益,充分利用各种宣传手段,加大宣传力度,通过印发宣传资料,在各类媒体开辟宣传专栏等形式,使有关政策真正达到人人皆知、家喻户晓,争取全社会的理解和支持,营造良好的工作氛围,确保市级统筹工作顺利推进实施。
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