单位文秘网 2021-08-21 09:00:35 点击: 次
【摘要】 目的 探讨循证医学方法在鼻源性头痛临床诊断中的应用。方法 选取220例笔者所在医院经临床诊断并治疗验证的鼻源性头痛患者,用循证医学方法分析头痛特点、鼻部症状、伴随症状、CT检查、实验室检查、随访结果,提取有价值的诊断依据。结果 实验室检查:白细胞或CRP任何一项增高者65例,最后诊断为鼻窦性头痛201例;接触点头痛19例。194例暂保守治疗,头痛7天内缓解152例,2个月内复发128例,再保守治疗102例缓解。无效或复发37例和有手术指征者26例共63例转手术治疗,随访6个月头痛全部缓解。结论 额、颞、颅面部特定部位规律性疼痛,有鼻腔急、慢性炎症或黏膜接触点证据,实验室检查有急性炎症,排除鼻外病因,可以诊断为鼻源性头痛。不典型病例需进一步循证诊断。
【关键词】 鼻源性头痛; 循证医学诊断; 儿童
Evidence-based medical diagnosis of the 220 children nasal headache Liu Zhi-yin,Shi Xia, Shi Dong-mei.The Childrens hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450000, China
【Abstract】 Objective Evidence-based medicine approach is to investigate the nose headache clinical diagnosis.Methods Selected 220 cases of patients who were diagnosed and verified by the treatment of rhinogenic headache in our hospital. Used Evidence-based medicine to analysis the characteristics of headache, nasal symptoms, accompanying symptoms, CT examination, laboratory tests and follow-up results. Extracted the valuable diagnostic evidence.Results Laboratory tests: Any of the leukocytes and CRP levels increased were 65 cases.Final diagnosis of sinus headache were 201 cases. Contact point headaches were 19 cases. There were 194 cases of temporary conservative treatment.There were 152 patients with headache relief in seven days. 128 cases were recurrenced in 2 months.Of them there were 102 patients released after a conservative treatment. 63 cases were converted to surgical treatment including 37 cases who were inefficiency or recurrenced and 26 cases who had surgical indications. All these headaches released in follow-up 6 months.Conclusion Nasal headache can be diagnosed if the regular pain were in specified sites of frontal, temporal and craniofacial, having nasal acute, chronic inflammation or evidence of mucosal contact points, laboratory tests were acute infammated and excluding external causes of nasal. Non-classical cases needs further evidence-based diagnosis.
【Key words】 Nasal headache; Evidence-based medical diagnosis; Child
循证医学是针对经验医学的不确定性提出的,要求临床医生在对疾病的诊断中要用最可靠的证据证明它是什么或不是什么[1]。头痛病因涉及内科、眼科和耳鼻咽喉科等多学科。患者就诊和临床诊断都有一定误区和盲目性[2]。本文收集笔者所在医院临床确诊的220例鼻源性头痛临床资料,用循证医学方法分析、探讨鼻源性头痛的诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月~2009年12月笔者所在医院由笔者接诊、检查、诊断、治疗或手术的220例有CT、血常规、C反应蛋白(CRP)检查结果,接受全程治疗,最后确诊为鼻源性头痛的门诊和住院患者。男119例;女101例。病程7 d~6年,其中1~4周33例;4~12周73例;12周~6個月39例;7个月~6年75例。年龄:3~12岁,其中3~5岁29例;6~12岁191例。
1.2 研究方法 按循证医学方法[1]记录患者病程、疼痛部位、规律,鼻部症状、其它伴随症状、鼻腔检查、CT检查、血常规、CRP检查结果、系统评价、诊断。对拟诊为鼻源性头痛患者先给予规范的保守治疗,记录头痛缓解时间和疗效,保守治疗无效或有手术指征者采取手术治疗。记录手术治疗效果和头痛缓解时间。随访:保守治疗随访2个月;手术治疗随访6个月。头痛消失或缓解为有效,确诊为鼻源性头痛。
1.3 诊断标准 参考2004年国际头痛协会(IHS)标准[3]将鼻源性头痛分类为鼻窦性头痛和黏膜接触点头痛两种病因。因二者不易区分,并可同时存在,诊断标准又过于繁琐,笔者做如下归纳。(1)鼻窦性头痛:有额面部等特定部位疼痛,鼻、鼻窦有急性炎症证据,炎症消退或有效治疗7 d内头痛缓解。除外鼻外急慢性炎症引起的头痛。(2)黏膜接触点头痛:有颞、眶部等特定部位疼痛,鼻内镜和CT检查有黏膜接触点证据,无鼻、鼻窦急性炎症。麻醉中鼻甲头痛5 min内消失,手术去除接触点头痛7 d内消失并且不复发。
1.4 治疗措施 (1)保守治疗:①鼻腔负压吸引。②鼻腔喷丙酸氟替卡松+口服或静滴抗生素+黏液促排剂。疗程:10 d~4周。(2)手术治疗:对6岁以上顽固性头痛采用。包括纠正鼻腔结构异常,解除黏膜接触点,小范围矫正鼻中隔偏曲,部分切除结构异常中鼻甲形态和位置异常的钩突、过度气化筛泡等。鼻窦炎患者开放鼻窦引流,有腺样体阻塞者同时切除腺样体;鼻窦囊肿患者给予开放鼻窦钳除囊壁等。
2 结果
2.1 220例患儿头痛特点 头痛性质:胀痛、压迫感186例(84.5%)、头昏沉34例(15.5%)。头痛部位:依次为前额及眉心部90例(40.9%);双侧和单侧颞部48例(21.8%);头顶部26例(11.8%);枕部16例(7.3%);眼和内眦部8例(3.6%);面颊部6例(2.7%);无固定位置26例(11.8%)。头痛规律:上午加重90例(40.9%);下午64例(29.1%);无规律或表达不清66例(30%)。
2.2 伴随症状、体征 鼻部症状有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻出血等症状之一者160例(72.7%);恶心、呕吐65例(29.5%);发热15例(6.8%)。鼻腔检查:鼻腔黏膜急性充血、有涕者127例(57.7%)。接触点证据见CT检查。
2.3 CT检查 有鼻窦炎和鼻窦囊肿者188例(85.5%);无鼻窦炎32例(14.5%)。根据CT诊断分为鼻窦炎组和无鼻窦炎组。鼻窦炎组有黏膜接触点67例(35.6%);无鼻窦炎组有黏膜接触点者21例(65.6%);有鼻腔解剖变异无接触点7例(21.9%);无异常者4例(12.5%)。
2.4 实验室检查 白细胞总数或CRP任一项增高者65例(29.5%)。其中鼻窦炎组59例(31.4%);无鼻窦炎组6例(18.8%)。
2.5 鼻腔麻醉试验 无鼻窦炎者32例和有鼻窦炎经保守治疗无效者37例接受该项检查,共69例用1%丁卡因+肾上腺素棉片放置嗅裂、中鼻道5 min后取出。无鼻窦炎者32例,头痛全部缓解;鼻窦炎者14例头痛缓解(37.8%)。
2.6 病因诊断 根据诊断标准,诊断为鼻窦性头痛201例(91.4%);接触点头痛19例(8.6%)。
2.7 疗效观察及随访 194例选择保守治疗:头痛7 d内缓解152例(78.4%),2个月内复发128例,再行保守治疗102例缓解。无效或复发37例和有手术指征者26例,共63例接受手术治疗,其中术前诊断鼻窦炎者51例;接触点头痛12例。术后7 d内头痛全部缓解,随访6个月无头痛复发。
3 讨论
3.1 循证医学对鼻源性头痛诊断的指导意义 循证医学强调临床诊断应依赖客观证据而不是个人经验,强调用科学实证的态度寻找临床问题的最佳解决方案[4]。由于鼻源性头痛诊断缺乏金标准,这就尤其需要临床医生用循证医学方法从病史、症状、体征、影像学、鼻内镜检查和实验室检查去寻找鼻-鼻窦急性炎症和黏膜接触压迫的证据,并注意这些证据与头痛的相关性。
3.2 首先要排他性诊断和注意“报警症状” 首先要排除鼻外因素引起的头痛,应特别关注有无生命征改变的“报警症状”。急性头痛要关注体温、脉搏、血压、呼吸、精神、神经症状、伴随症状等。除外颅内感染、颅脑外伤、鼻外其它炎症性疾病、青光眼、偏头痛等。慢性炎症性头痛要想到脑内寄生虫病、颞颌关节炎、牙源性、耳源性、咽源性疾病等。非炎症性头痛要想到青光眼、屈光不正、颅内颅底肿瘤、脑外伤、偏头痛等。
3.3 症状、体征和实验室检查的循证诊断 美国耳鼻咽喉头颈外科协会(AAO-HNS)和HIS都肯定了症状、体征和实验室检查对鼻源性头痛的诊断意义[2,3]。本组病例显示有额、颞、颅面部等特定部位疼痛的患者占88.2%;有上午或午后头痛加重规律者占70%;有鼻部症状者占72.7%;有充血、脓涕等鼻腔炎症者占57.7%;实验室检查有急性炎症者占29.5%。笔者认为额、颞、颅面部规律性疼痛可以作为鼻源性頭痛的特点。有鼻部急慢性炎症病史、症状、体征或黏膜接触点证据,实验室检查有急性炎症,基本可以把头痛界定在鼻源性范围内。恶心呕吐是鼻源性头痛的常见症状,但因缺乏特异性未被AAO-HNS和HIS关注。笔者观察鼻源性头痛恶心呕吐不剧烈,因此认为是头痛引起的反射性呕吐或鼻涕刺激咽腔所致。不剧烈的呕吐可以作为与颅脑病变、青光眼和偏头痛等鉴别诊断时的参考。
3.4 CT检查的必要性 CT和鼻内镜检查对鼻窦炎和黏膜接触点头痛的确诊是必要的,尤其对需要鉴别诊断的疑难病例和对治疗无效的病例[1,7]。CT可以发现鼻窦的轻微炎症,影响鼻窦引流的解剖异常和黏膜接触点[6]。Fereidoon等[7]认为鼻窦冠状位CT足以发现接触点病变。但许多专家也发现有慢性鼻窦炎和接触点病变的许多人并无头痛。因此CT诊断并不是鼻源性头痛的金标准,CT检查正常也不能排除鼻源性头痛。必要时应做鼻腔表面麻醉试验和鼻内镜检查明确诊断。
3.5 疗效指标对循证医学诊断的意义 HIS把急性鼻窦性头痛经有效治疗7 d症状缓解,接触点头痛在手术去除接触点后头痛在7 d内消失并且不复发作为鼻源性头痛的诊断标准。由于鼻源性头痛诊断的复杂性和不确定性,经过一定时间的随访确定的治疗效果可以作为诊断的金标准[5]。本组资料显示黏膜接触点和窦口鼻道复合体解剖异常引起的头痛大部分都存在不同程度的炎症,见图1和图4。楼正才等[8]报告接触点头痛经药物治疗1个月痊愈率达37.3%。笔者认为对鼻源性头痛包括无急性炎症证据的接触点头痛的患者,应首选规范的保守治疗,治疗无效或反复复发者才考虑针对病因的手术治疗。
3.6 对鼻源性头痛病因的认识
3.6.1 鼻窦炎和黏膜接触点作为头痛的两种病因可同时存在。笔者认为存在接触点的鼻窦炎患者的头痛病因不应该只是鼻窦炎引起,理论上接触点应先于鼻窦炎发生,继发鼻窦炎后头痛病因应该是双重的。
3.6.2 窦口鼻道复合体解剖异常是鼻源性头痛的关键病因[9],如中鼻甲气房,见图1。中鼻甲曲线异常,见图2。钩突异常,见图3。过度气化筛泡不但影响鼻窦通气和引流,引起鼻窦性头痛,也是造成黏膜接触压迫的常见原因。
3.6.3 HIS认为慢性鼻窦炎除非急性发作不会引起头痛。笔者也观察发现慢性鼻窦炎的头痛发作期实验室检查有急性炎症,但频繁头痛发作和持续头痛病程在12周以上的鼻窦炎应该诊断为慢性鼻窦炎。因此,笔者认为慢性鼻窦炎也应该是头痛的病因之一。
参考文献
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(收稿日期:2010-11-15)
(本文编辑:郎威)
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