单位文秘网 2021-08-04 08:10:50 点击: 次
【摘要】 目的:回顾性分析临床护理路径在创伤性慢性硬膜下血肿诊治中的作用。方法:将实施钻孔引流术的慢性硬膜下血肿患者118例,按实行临床护理路径前后分成两组,对照组62例,实行临床护理路径前按常规护理模式实施护理;观察组56例,按制订的临床护理路径表实施护理,比较两组患者的平均住院日;平均住院费用;健康教育评分;自理能力评分;患方满意度;医护合作满意度。结果:观察组患者平均住院日、平均住院费用、低于对照组(P<0.01);患方满意度明显优于对照组(P<0.01)、健康教育评分掌握、自理能力恢复优于对照组(P<0.05)。结论:应用临床护理路径对慢性硬膜下血肿患者实施治疗护理,可以有效减少患者的住院日,降低住院费用,提高患方满意度,促进患者身心功能康复,值得推广应用。
【关键词】 慢性硬膜下血肿;钻孔引流术;临床护理路径
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)11-0448-01
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是神经外科最常见的临床疾病之一,约占颅内血肿的10%,硬膜下血肿的25%[l]。其主要临床表现为慢性颅内压增高、神经功能障碍及精神症状。血肿钻孔引流术是治疗CSDH 简单、安全、疗效可靠的标准的治疗方法[2]。为进一步规范临床诊疗行为,控制医疗费用,为患者提供合理有效的医疗护理服务,我院2010年制定了CSDH的临床护理路径(clinical nursing pathway,CNP)。本研究是对2009年5月至2010年05月实行CNP管理之前按照传统医疗模式治疗(non clinical pathway ,non-CP)的62例CSDH患者病例资料与2010年05月至2011年05月实行临床护理路径管理治疗的56例CSDH患者进行回顾性对比分析。现将结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料:对照组为2009年5月至2010年05月,实行CNP管理之前按照传统医疗模式治疗CSDH患者62例,其中男47例,女15例,平均年龄55.6岁,年龄最大的91岁,年龄最小的48岁;观察组为2010年05月至2011年05月实行CNP管理治疗的CSDH患者56例,其中男39例,女17例,平均年龄56.60岁,年龄最大的89岁,年龄最小52岁。两组一般资料应用χ2检验,比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。本回顾性研究在病例统计过程中为减少样本差异,排除了术前有其他合并症如有严重基础疾病、脑疝形成、神志昏迷等术前病情危重的患者,同时也排除术后出现癫痫,继发急性血肿,颅内切口感染,脑脊液漏等需要加强监护治疗的病例,以及需要其他特殊处治并有较大路径变异的病例。这样保证两组样本无明显差异。病例纳入标准:①经CT诊断为慢性硬膜下血肿,无严重合并症或合并症不影响实施手术治疗;②均采用钻孔引流术治疗。
1.2 方法:
1.2.1 对照组 采用传统的护理工作模式。入院后由责任班护士进行护理评估,制订及实施护理计划。遵医嘱完善相关术前检查,根据术者手术时间和病情变化情况择期安排在局麻下行钻孔引流术。术后根据引流情况,如无明显引流即拔出引流管,并根据术者经验给予药物治疗与护理。
1.2.2 观察组 为了保证CNP的科学性、实用性和特异性,我科组成了CNP小组,由科主任、护士长、专科医师组成。参照卫生部出台《临床路径管理指导原则(试行) 》、《临床路径管理试点工作方案》以及具体的CNP表单,结合CSDH好发于老年人以及高颅压症状,行走不稳或偏瘫,记忆力、理解力减退,精神障碍和癫痫发作等疾病特点制定了进行制订,并录入电子病历系统之中。确诊病例严格按照设计的CNP诊疗护理方案进行规范诊治,并由指定的医师、责任护士全程负责实施。患者入院后签订《临床路径知情同意书》,医生根据规定的项目,如检查、药物、健康教育及住院天数,入院时一次性开出病人的全部医嘱,然后每天核对后交护士执行,如果病人住院期间有变异,随时暂停医嘱或增加医嘱,但须说明原因。
1.2.3 两组治疗护理方案的不同差别在于:强化健康教育,心理护理,早期介入康复训练。1.入院后治疗护理流程按日期有明确规定。2.入院当日完善全部术前检查,评估患者身体状况及手术配合适应能力。留陪一人,指导床上排便和深呼吸、有效咳嗽技巧及早期康复训练:包括肢体良肢体的摆放、瘫痪肢体被动按摩及被动活动,瘫痪肢体的主动活动等,如无明显异常,入院次日行钻孔引流术。3.术前2~0.5小时预防应用抗生素,特殊情况术后24小时内追加一次抗生素治疗,以后无明确感染征象不使用抗生素。4.术后妥善固定引流管,严密观察引流液的性状,第1日常规复查头颅CT,根据颅内情况决定术后48~72h拔除头部引流管,减少导管相关性逆行感染。5.术后对术前有肢体运动功能障碍的患者加强肢体功能锻炼,采取有效的按摩和被动运动:肢体近端至远端的按摩,按摩后进行各关节适度、短时间的被动屈伸和关节活动范围的练习,增加感觉输入,促进肢体血液循环;活动顺序由大关节至小关节,幅度由小到大,用力适度,循序渐进,忌暴力,以免导致软组织损伤;活动度以不引起患者疲劳为宜,每日2-3次,每次l0-l5 分钟。6.术后第7日头部切口拆线,术后8-9日出院。7.有完整的出院告知,回访,后期康复训练,复查计划。有分析提出CSDH近期3月内复发率有3%~21.5% [3],强调3月内复诊及出现异常时及时就诊的重要性。
1.3 评价指标 (1)平均住院日;(2)平均住院费用;(3)好转率;(4)健康教育;(5)自理能力;(6)患方的满意度;(7)医护合作满意度。
1.3.1 患方满意度调查:由CNP小组设计制作,反映了在医护方面病人对治疗方案的意见,病人及家属对治疗计划实施的期待。在病人出院当天和出院后1个月内两次给予不记名的调查问卷。每卷共10问,一项不满意扣1分。满意度=得分总和/每卷积分和×100%。
1.3.2 健康教育评价表:为自制问卷, 术后第7天给予不记名的调查,每卷共10问.包括疾病知识、术前术后的饮食要求、引流管的注意事项、减轻伤口疼痛的方法、手术后的体位与康复活动等内容。
1.3.3 自理能力评价: 我们采用患者日常生活活动(ADL)量表(Barthel指数)从进餐、洗澡、修饰(洗脸、刷牙、梳头、刮脸)、穿衣(系鞋带、纽扣)、大小便、入厕(擦净、整理衣裤、冲水)、床椅转移、平地走45米、上下楼梯10个方面,结合自理愿望(+10分)评价。完全自理:100分;需要帮助:55~95分;明显依赖:25~50分;完全依赖:0~20分。
1.4. 统计学分析
所有数据经SPSS13.0软件进行统计学处理,计量资料均采用( ± SD)表示,组间比较采用t检验,P﹤0.05为差异有统计学意义;P﹤0.01为差异有显著统计学意义。
三、讨论
临床护理路径模式作为一种有效实施临床诊疗的方法越来越多地应用于常见病多发病的治疗中,不仅使医护人员主动为患者服务,及时满足患者及家属对疾病教育方面的需求,而且也增强了医护工作者的责任心和沟通能力,融洽了医患关系[4]。临床路径模式使医护人员有预见性、计划性、主动性、连续性地实施治疗,有效地减少疏漏,提高了患者及家属满意度,全面提高护理质量 [4、5]。我科在慢性硬膜下血肿患者中实施临床护理路径管理,取得满意效果,体会如下:
3.1降低平均住院日,降低医疗费用,提高工作质量及效率。CNP的主要目的就是降低患者的住院费用[4]。CNP是医院多个相关专业人员以循证医学作为诊疗基础,针对某种疾病共同研究而制定的诊断、治疗和护理的标准化方案和与诊治时间相对应的完整程序,为病人选择使用最恰当的处置和必要的药品,规范合理的检查项目和治疗,减少不必要的处置,避免抗生素的滥用、重复检查和高价材料的使用[4、5]。同时也是一种创新的医疗护理质量管理法[6]。它用工作流程图的方式,明确规定什么时间做什么,减少了医疗护理工作中的随意性、盲目性,减少了医务人员因患者背景不同而产生的服务差距,促进了医疗服务的同质化;也减少了无效服务项目,使医疗、护理优势互补,提高工作效率,节约医疗成本。本研究结果表明,通过院内合作缩短术前等待时间、规范化治疗、早期介入康复训练,有预见性地进行治疗护理等措施。CNP组的住院费用、住院时间明显低于非临床路径组(P<0.01),比较均有高度显著性差异。达到了护理质量管理以最少的成本、取得最大效益的目标。
3.2患方健康知识的掌握,自理能力提高,满意度提高。CSDH 血肿钻孔引流术因其是颅脑手术,患方易产生恐惧心理;且患者多为老年患者,对疾病认知能力差,康复时间长,担心经济且需家人长期照顾拖累家人被家人嫌弃,容易对治疗丧失信心,不配合手术治疗。临床路径的实施,使医护人员“以病人为中心”落到实处,针对心理问题,加强疏导,从而为患者提供了更优质的护理。医护人员按照路径要求,深入细致地完成预先设定的每日诊疗护理工作,加强交流与沟通,主动向患方讲解疾病的相关知识,告知住院期间的诊疗服务计划和预期住院费用,使患者和家属对疾病有了初步的了解、正确的认识,增强自我保护意识和能力,主动参与到疾病治疗和康复过程中来;使患者感受到医护人员热情周到的服务与精心护理,增进了医患之间的信任,减少了医患纠纷,提高了患者的满意度。由此使得患者的治疗护理效果优于传统的护理模式。从本研究结果可以看出实验组可有效提升患方对的健康知识的掌握、日常生活能力及肢体功能恢复有明显改善,患者后期生活质量得以提高。
3.3记录规范,减少书写时间,医护合作及工作质量效率提高。CSDH患者术后观察项目多,对护士的业务水平及责任心要求高。CNP表的使用,使护理活动能够更加标准化、程序化,护理服务项目也更加规范,避免了护理工作的遗漏.减少工作的盲目性,减少护士书写护理文件的时间,把更多的时间还给患者,减少护士因为年资低、业务水平低、经验不足而造成的低效性工作;同时保证了工作的连续性,在责任护士休息时.其他护士也可以按日程较好地完成工作,可使护士由被动护理变为主动护理,不再机械地执行医嘱,对预测差异进行干预使得护理有计划性和预见性,减少了肺部感染、应激性溃疡等并发症的发生。促进医疗护理质量的持续改进,医护合作及工作质量效率明显提高。
3.4节约医疗成本,提升服务质量,放大了管理效能。CNP作为一种标准规范的护理管理模式,规范了医疗行为,降低医疗成本,使医疗资源的能够得到合理有效的利用;增加了医护之间以及医患之间的互动,有效降低了医患矛盾的发生率;临床带教标准化、规范化,提高临床教学质量 ;加强了医护合作,培养护士工作的自觉性、自律性,使护理工作者能够充分地发挥自己的聪明才智,增强护士的成就感,有利于临床护理人才的培养,保障医院护理管理工作的有效进行,保证临床护理工作有效持续改进。
慢性硬膜下血肿临床路径是根据卫生部制定的CP表单,结合本院具体情况制定的,再经过本行业权威专家审核评价后实施。实施该CP的目的是为了CSDH治疗方案实施标准化管理、提高医疗质量、控制医疗成本、提高病人满意度[7]。因此在慢性硬膜下血肿患者中实施临床护理路径为患者提供了医护患合作的医疗,透明的费用,更优质的护理,高品质的健康保健服务。
参考文献
[1] 田平,黄爱萍,李鹏等.临床路径对单病种管理影响的Meta分析[J].中华医院管理杂志,2012,28(02):122-125.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].第4 版.武汉:湖北科学技术出版社,2008:230 - 239.
[3] 刘树亭,王春红.慢性硬膜下血肿术后复发原因分析[J].中国药物与临床,2014,14(1):113-114
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[6] 戴红霞,成翼娟.临床路径-科学高效的医疗护理管理模式[J].中华护理杂志,2003,38(3):29.
[7] 段晓春,余坚,印佳等.慢性硬膜下血肿患者临床路径应用的效果评价[J].中华神经外科疾病研究杂志,2014,13(1):71-72.
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