单位文秘网 2021-08-04 08:12:18 点击: 次
摘要:随着HIS(hospital information system,医院管理信息系统)、LIS(lab information system,医院实验室信息系统)和PACS(picture archiving and communication system,医学影像存储与通信系统)医院三大系统的产生、应用和普及,把三大系统相关联从而形成准确、完整病人信息的电子病历,电子病历代替传统的纸质病历成为可能和必然。
关键词:电子病历;问题和困难
中图分类号:TP311文献标识码:A文章编号:1009-3044(2011)23-5554-02
1 电子病历的定义
电子病历(Electronic Medical Record,EMR)也叫数字化病历或称基于计算机的病人记录(Computer-Based Patient Record,CPR)。国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准》将其定义为:“电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。”电子病历是用电脑及其存储外设处理、存储和传输病人的医疗记录。它的内容不仅包括纸质病历的所有信息而且还可以把病人的化验、医学影像等与之相关联形成准确完整的病人信息。电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医学影像资料、医嘱、手术记录、护理记录等等。它是患者在医院诊断和治疗的全过程的原始记录。电子病历不仅是静态的,而且还包括动态服务,涉及病人信息的采集、存储、传输、处理的整个过程。电子病历系统必须建立在HIS的基础上,它依赖于HIS而存在。电子病历是网络技术和信息存储技术在医疗领域的必然产物,是医院病历现代化管理的必然趋势,其在临床的初步应用,极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。电子病历应具备如下功能。一是基本功能:凡是得到系统授权的人(医生、患者等),都可以登录进系统,了解患者的健康资料和相关信息,获得他们完整、准确、及时的资料,并且可以获得准确释义。二是人工智能:电子病历系统可以根据系统内部的知识库,主动判断患者的健康状态,给出治疗方案。
2 电子病历的录入模式
1)电脑录入纯文本的电子病历:医生不需要在病历本上书写病历,而改为用电脑录入病历,然后打印出病历单(门诊病历),手写签名后交病人保留。彻底解决了“天书病历”的问题。但是由于医生打字的速度参差不齐,对打字快的医生,可以提高看病速度;反之,将降低看病效率。
2)电脑录入结构化的电子病历:医生的操作流程基本同上,增加了动态可编辑的结构化病历模板,多数情况下可通过鼠标操作即可完成病历的录入。大大减轻了医生录入病历的工作量,方便数据的查询与统计。 但是能否用结构化的病历模板自然地描述复杂多变的病情,要在实践中进一步验证。
3)医用手写板写入电脑的手写电子病历:医生在病历本上写病历的同时,手写病历电脑原样自动储存。不改变医生的工作习惯和流程,增加了对手写电子病历质量的监督。但是病案管理人员需要对手写电子病历进行事后的人工录入或全文汉字识别与校对,才能得到结构化的电子病历。
一款优秀的电子病历系统应当支持多种录入模式,而且多种录入模式相关联支持任意切换,从而有效地减轻医生的工作量。
3 电子病历的优点
1)规范了病史书写
每个医院都强调病史书写要规范,但在实际书写中却不尽人意,应该记录的项目往往被疏忽。采用电子病历书写后,病史的格式得到了规范,书写项目有了统一的要求,因此避免了因种种理由而造成的疏漏。再加上电子病历的强制限定,如没有完成第一步就不能进行下一步,那么病史的完整性和及时性便得到了有效保障。
2)可有效控制和合理用药
电子病历不仅可以及时记录病情变化,同时也记录了用药情况。电子病历中的合理用药模块可以对药品的使用和配伍情况进行有效监督和预警,特别是抗生素的使用,如计量不符或用法不对或没有指证滥用都会受到限制,可有效杜绝不合理用药,提高医护质量。
3)提高共享性
电子病历的共享性是其最突出最实用的优点。比如当患者做核磁检查时,核磁室的医生通过核磁工作站可以看到其影像,同时病房里的主治医生也可以通过电子病历系统看到其影像。相关的影像和文字报告储存在PACS服务器内,而文字报告在存入PACS服务器内的同时也通过计算机网络传入电子病历服务器内存储,此时核磁室医生和病房主治医生能体会的只是彼此的软件功能不同,具体资料位于何处,不需要也不必关心。另外,交通的发达,医疗体制的改革,使患者可以选择多家医院就诊。但是传统纸质病历在共享性上有很大限制。纸质病历只保存在本院,如果病人到其它医院就诊,往往需要重做许多检查,不仅浪费了医疗资源而且增加了病人痛苦。电子病历系统可以实现病人资料的共享,不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准或是移动存储介质在医院间进行数据传输和交换,医生则可以得到全面的病人资料,这给医疗带来了极大的方便。当然为病人保守医密和保护有重大技术含量的专家病历,还需要信息技术和法律法规两方面的保障。
4)大大提高了调阅速度
通过计算机网络和传输协议,医务人员可以把千里之外的病人病历,在几分钟甚至几秒钟之内调到自己电脑的桌面上。这样在急诊时,可以发挥巨大的作用。
5)节省存贮空间
很多医院用一层楼甚至整栋楼来存放纸质病历,占用了大量空间,电子病历系统的数据库和患者随身携带的磁卡其容量都很可观,这样可以节约许多存储空间。
6)使用方便
医务人员利用电子病历系统可以方便地进行录入、修改、复制、保存、检索等操作,可以方便、迅速、准确地进行统计分析和科研工作,减轻了工作量,提高了效率,提升了临床和科研水平。
7)降低医疗成本
电子病历系统不仅降低了患者的就医支出,为患者节省了就医费用,而且也降低了医院的很多开销。从而大大降低了医疗成本。
8)较纸质病历更具智能型和主动性
电子病历的革命性在于它的主动性和智能性。它能够将患者的各种临床症状和检查结果与系统自身丰富且完备的知识库相关联,对患者进行综合分析和判断,主动提示主治医师和患者进行相应的检查和治疗。传统纸质病历的内容与内容之间无法建立关联,只能完成顺序不变的记载作用。所以传统病历完全不具备这种主动性和智能性。
9)较纸质病历更完整更准确
按照病案管理的初衷,是将患者的所有资料都保存到病案中统一管理。但是由于传统病历纸介质条件的限制,很多临床资料都保存在病案之外。而保存在传统病历中的只有文字信息和简单的图形或符号。传统病历的这种缺陷源自于现代信息技术的发展,数字化的检查、治疗、监护和管理等技术正在否定着传统病历。例如:DR(数字X光片),病理切片和涂片,CT、B超、核磁等各种影像资料,手术监护、透析、康复治疗等大量的数据信息都无法存入纸质病历而被迫单独保存。进入病案的只是简短的报告或是部分简略的图形或符号以及医嘱和病程日志等文字信息。从总趋势上看,在不久的将来,纸质病历必然会失去其存在的意义。取而代之的将是能够储存完整、准确、动态的病人数据资料的电子病历系统。
10)关联各类相关知识
传统病历无法得到必要的释义,无法进行知识关联,所谓释义,就是解释含义。病案释义主要包括两方面内容:一是解释病案中的习惯用语、术语、检查仪器记录的信息或是质控标准等,用通俗易懂的语言从不同的方面解释其实际含义,使不同的人能够正确理解其准确含义。做到一家医院的病案在另一家医院能够无障碍阅读。患者、保险公司等非医疗人员能够根据释义读懂病历。二是解释由于专业、资力或新进展造成的生疏术语或新概念或新的检查、治疗项目、新药等。解释说明其理论根据、含义、正常值、适应症等等。这对于实习生、进修医师及低年资医生具有很大帮助,也有利于解决专科细化造成的病历阅读困难。释义功能是关联电子病历知识库的人工智能技术。传统纸质病历在这方面完全无能为力。
11)较纸质病历更能及时获取
传统纸质病历不能及时获取。例如:医生有时需查阅住院病人以往的病情及治疗情况,但是往往由于病历被借出或尚未归档等原因,造成病历不能及时获取。而电子病历则可以解决这一难题,电子病历不仅可以多人同时调阅,而且支持异地、不同医院间调阅。如果接入无线网,医生可以在任何时间任何地点进行调阅。
4 电子病历与医院信息系统其他模块的关联
电子病历是一个相对独立而又与其他系统相关联的系统。病案首页的很多内容来源于HIS的住院管理系统,患者的影像信息来源于PACS系统,患者的检验信息来源于LIS系统等等。住院电子病历需与HIS系统实现接口;与LIS系统实现检验报告接口,电子检验申请接口; 与PACS系统实现检查报告、医学影像接口,电子检查申请接口;与病案管理系统实现病案统计接口;如果是门诊电子病历还需与分诊叫号实现叫号接口;根据具体情况,还可能与手术麻醉系统,ICU系统等有相应接口。
5 医院在实施电子病历的过程中需要注意的问题
首先电子病历要实现结构化存储;要有详尽的病历模板库;系统要对必填项进行检查;医学专用表达式(月经史、胎心、龋齿位置等)要能在模板中顺利插入;系统要保留各级医生的修改痕迹;系统应有时间、任务限制,对于未完成的项目应自动提示各级医师,避免病历文档的缺写、漏写、延时书写;系统应把相关数据绑定,实现被绑定的文档同步刷新;系统应支持表格病历制作,表格病历嵌套、表格病历修改(如合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格宽度手动、自动调整);要定期做好电子病历服务器的数据备份和保存手工原始记录。还有是应用安全问题,卫生部在《电子病历系统功能规范(试行)》中对电子病历的应用安全做出了明确要求:一是在电子病历系统中建立用户组和独立的用户名,为各个用户组和用户分配不同的权限。而且系统中可以注销该用户组和用户,用户被注销后,系统保留该用户的所有历史记录。创建电子病历系统日志和操作日志,当系统出现系统问题或是操作问题时,都可以通过日志查询。二是密码安全可以采用以下三种形式:1)应户名+密码。2)数字证书。3)指纹识别。采用密码认
证时,密码的长度和规则应有所要求,防止用户使用过于简单的密码,并且要求用户必须修改初始密码。密码要有效期设置,用户使用过期的密码不能登录系统。设置多次错误登录锁定功能,系统管理员可以解除锁定。在采用用户名+密码登录时,系统管理员可以重置密码,防止用户忘记密码不能登录。
在开展和推广电子病历应用时,应把管理的要素增加进去。要提高效率把握质量,管理要素的渗入是非常必要的。改变过去重视终末管理,充分利用计算机功能把管理的全过程设计在程序中,真正做到管理在先质量在后。
6 电子病历面临的问题和困难
法律方面是主要问题,因为目前法律只认可手工签字,所以电子病历在法律认可方面存在着问题。病历无纸化遇到了障碍。
尽管电子病历的使用还存在一些问题,但它的优越性已经得到体现,在现代医院管理中一个完整有效的临床信息系统是不可或缺的重要部分。它的重要性和问题或困难,期望得到政府、卫生主管部门、法律界、产业界和社会方方面面的支持和配合,从而早日建立适应我国社会发展需要的临床信息系统。
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