单位文秘网 2021-08-26 09:12:13 点击: 次
组织病理可见肺泡腔内PAS染色阳性无定型颗粒状物质。结论:肺泡蛋白沉积症临床表现缺乏特异性,肺组织病理及支气管肺泡灌洗液细胞学检查在诊断中具有极高价值,大多数患者经全肺灌洗或支气管肺泡灌洗治疗后可获得较好疗效。
【关键词】 肺泡蛋白沉积症; 表面活性物质; 经支气管壁透壁肺活检; 支气管肺泡灌洗
中图分类号 R563.9 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2015)17-0162-03
Clinical Analysis of Two Cases of Pulmonary Alveolar Proteinosis and Literature Review/CHEN Yu-meng,WANG Chen.//Chinese and Foreign Medical Research,2015,13(17):162-164
【Abstract】 Objective:To discuss the diagnosis and treatment strategies of pulmonary alveolar proteinosis(PAP) patients.Method:The clinical data of
2 cases diagnosed as pulmonary alveolar proteinosis in our hospital were reported and relevant literatures were reviewed.The clinical manifestations,radiological and histopathology findings were respectively analyzed.Result:With a prolonged course,common symptoms of PAP were dyspnea and cough,CT-scan indicated typical ‘crazy paving’ pattern and histopathology of lung or broncho alveolar lavage fluid revealed patchy PAS positive material within alveolar spaces.Conclusion:The manifestations of PAP are not specific.Typical findings in histopathology of the lung tissue and cytological analysis of BALF are vital to diagnosis.Whole lung lavage or broncho alveolar lavage is effective in most PAP patients.
【Key words】 Pulmonary alveolar proteinosis; Surfactant; Transbronchial lung biopsy; Broncho alveolar lavage
First-author’s address:Peking Union Medical College,Beijing 100730,China
doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2015.17.092
肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis,PAP)是一类呼吸系统罕见疾病,以肺泡腔及终末呼吸性细支气管内表面活性物质组分沉积为主要特征。起病隐匿,临床表现缺乏特异性,胸部影像学表现可有典型“铺路石”样改变,确诊需依靠病理学证据。因患病率较低,临床中可能存在认识不充分,导致误诊或漏诊现象。近5年笔者所在医院有2例确诊为PAP的患者,本文将分别对其临床特点、影像学改变、病理特征及治疗预后进行分析,并结合文献复习。
1 病例介绍
例1:患者,48岁,男性,吸烟30余年。以“发热伴咳嗽、咳痰20余天”为主诉于2012年4月15日入本院。患者入院20余天前无明显诱因出现畏寒、发热,体温最高38.0 ℃,偶有咳嗽、咳白黏痰。外院胸片见双肺斑片状密度增高影,考虑“肺部感染”,抗感染治疗后体温降至正常,但胸片未见改善。于本院呼吸科门诊行胸部高分辨率CT(HRCT)见双肺弥漫磨玻璃影伴小叶间隔增厚,地图样分布(图1)。遂以“双肺弥漫性病变查因”收住入院。查体:一般情况可,右肺可闻及散在哮鸣音,无杵状指、趾。入院查动脉血气分析(FiO2 0.21):pH 7.383、PaCO2 38.9 mm Hg、PaO2 61.2 mm Hg、SaO2 91.8%、BE -0.6 mmol/L;
肺功能提示通气功能稍减退、弥散功能障碍(DLCO占预计值58%)。肿瘤标记物:癌胚抗原20.0 ng/ml(<5.0 ng/ml)、癌抗原CA15-3 83.7 U/ml(<31.3 U/ml)、血清骨胶素21-1 10.850 ng/ml
(0.1~3.3 ng/ml)不同程度升高。三大常规、肝肾功能、血电解质、血脂水平、自身抗体谱、免疫球蛋白、降钙素原、C反应蛋白、呼吸道病原谱几多次痰细菌、真菌培养、痰找抗酸杆菌、痰肺孢子菌(PCP)DNA、痰脱落细胞学检查阴性。支气管镜下未见明显异常,于右肺进行支气管肺泡灌洗,所得灌洗液外观浑浊,病理检查见多量PAS染色阳性淀粉无定型物(图2)。于右肺下叶外基底段行支气管镜下肺活检(TBLB),病理结果提示肺泡间隔增宽,肺泡腔内PAS染色阳性的稀薄粉红色液体渗出(图3)。综上诊断“肺泡蛋白沉积症”。确诊后行三次右肺支气管肺泡灌洗,治疗后症状、体征明显改善。患者规律随访2年,病情稳定,两肺病变逐渐吸收。2014年5月复查胸HRCT见两肺病变明显吸收,肺功能提示通气功能、弥散功能正常。继续随访观察。
例2:患者,51岁,男性,吸烟20余年。以“反复发热、咳嗽、咳黄痰2年,发现肺部阴影2月”为主诉于2013年6月11日入本院。患者近2年间反复于受凉后出现发热、咳嗽、咳黄痰,在当地医院抗感染对症治疗后症状可缓解。2月前症状再发,于当地医院行胸部CT平扫示:两肺多发网格状阴影散在分布,右下肺斑片状磨玻璃影。为进一步诊治入院,患者无呼吸困难、咳嗽咳痰症状,查体无特殊。入院后外周氧饱和98%,复查胸部HRCT示两肺散在磨玻璃影伴部分病灶内小叶间隔增厚,部分伴轻度支气管扩张。肺功能提示限制性通气功能障碍、弥散功能障碍(DLCO占预计值64%)。血常规:白细胞3.73×109/L、中性粒细胞1.6×109/L;血脂水平:甘油三酯3.11 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.81 mmol/L;肝肾功能、血电解质、免疫球蛋白、肿瘤标记物、呼吸道病原谱、痰细菌及真菌培养、痰找抗酸杆菌、痰脱落细胞学检查均未见异常。支气管镜检查镜下未见异常,于左肺上叶行支气管肺泡灌洗,灌洗液外观浑浊、稍显白色,离心沉渣镜检可见粉红色团块状蛋白样物,PAS、D-PAS染色阳性(图4)。综上诊断“肺泡蛋白沉积症”,但考虑病情较轻,暂未予治疗。之后近1年间患者返回当地,每半年复查胸部HRCT及肺功能,电话询问情况,患者一般情况可,无特殊不适主诉,影像学及肺功能改变稳定。
2 讨论
肺泡蛋白沉积症首次报道于1958年[1],是一类以肺泡腔及终末呼吸性细支气管内过碘酸希夫(PAS)染色阳性物质,主要是富磷脂蛋白,沉积为病理特征的呼吸系统罕见疾病,估测患病率为3.7~6.2/百万[2-4],多见于中年人,男女比例约为2∶1,近2/3患者有吸烟史,部分患者有粉尘、烟雾等环境暴露史[3]。
根据发病机制的不同,临床上将PAP分为三类:先天性、自身免疫性和继发性,三者共通点在于肺泡巨噬细胞清除表面活性物质功能下降。其中,肺泡巨噬细胞的成熟、分化以及吞噬、代谢表面活性物质的能力,受到粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)的调节[5-7]。先天性PAP主要发生在婴幼儿,通常由编码GM-CSF受体或表面活性物质的基因突变所致[5]。自身免疫性PAP(autoimmune PAP,APAP)约占总数的90%[3],这类患者体内存在较高滴度的抗GM-CSF自身抗体(GMAbs),特异性结合GM-CSF分子表位,阻断其与受体之间的作用[5]。继发性PAP占本病9.7%左右[3],常继发于某些血液系统疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病等,也可见于粉尘、烟雾等环境暴露的患者。其发病机制尚不完全明确,推测这些疾病或暴露可能导致肺泡巨噬细胞数量减少或功能异常。近年来一些研究发现自身免疫性PAP和继发性PAP在分类上存在一定交叉,例如在部分继发性PAP患者中检测出高滴度的GMAbs[8],而部分自身免疫性PAP患者既往存在环境暴露史[9]。
由于肺泡巨噬细胞对表面活性物质的清除能力下降,过量的表面活性物质沉积致病,使肺通气和换气功能受损。PAP临床表现缺乏特异性,常见症状为咳嗽、伴或不伴咳痰,以及劳力性呼吸困难,近1/3患者直至体检发现时可无症状,胸痛、咯血、消瘦、乏力等较少见[3]。体格检查常无阳性体征,部分患者肺部听诊可闻及爆裂音。该病的自然病程差异较大,从自发缓解、迁延不愈到恶化加重均有可能出现。文献[4]报道其5年及10年生存率分别为75%、68%,死因多为呼吸衰竭和/或感染,少数患者可能合并机会性感染。
PAP胸部高分辨率CT表现为片状或地图样分布的磨玻璃影伴小叶间隔增厚,形成典型的“铺路石征”改变,双肺对称性分布相对多见[10]。但该表现并非特异,需与肺部感染(支原体、伊氏肺孢子菌)、外源性类脂性肺炎、细支气管肺泡癌、心源性肺水肿、肺泡出血等鉴别[11]。大多数患者存在低氧血症,肺功能提示限制性通气功能障碍及弥散功能下降[12]。近年研究发现,PAP患者可有不同程度血脂代谢异常,及乳酸脱氢酶、癌胚抗原及血清骨胶素21-1水平升高,后三项指标与疾病严重程度相关[12]。肺组织病理发现,除肺泡腔内大量PAS染色阳性物质沉积外,可见大量泡沫样或单核样巨噬细胞、淋巴细胞,其他炎症细胞少见,肺泡壁结构保持完整。BALF外观“牛奶样”,离心沉渣镜检可见不定形的PAS染色阳性物质。典型的病理改变在诊断中必不可少[4]。
目前普遍认为,并非所有PAP患者一经诊断均需立即开始治疗。治疗时机的确立需要首先对病情严重程度进行评估。对此,很多学者提出了不同的分级方法,但尚无统一标准。有研究根据患者临床症状、血气分析和肺功能的指标将病情分为轻、中、重三度(表1),并指出轻、中度PAP可暂不治疗,定期复查、密切监测病情变化即可[13]。本例患者临床症状较轻,但未吸氧状态下动脉血气分析示PaO2 60.5 mm Hg、肺功能DLCO占预计值58%,病情严重程度分级为重度,应立即开始治疗。
肺灌洗是PAP最经典的治疗方法,对各型PAP均有一定疗效,总体有效率在60%以上[4]。目前主要分为全肺灌洗(WLL)和经纤维支气管镜分段肺灌洗两种形式。前者需全麻操作,灌洗彻底、疗效好,灌洗后可见氧合指数很快改善,肺机械功能及活动耐量恢复稍慢[14]。但WLL对技术要求较高,术中容易出现低通气、低灌注等情况加剧缺氧,有一定潜在风险。经纤维支气管镜分段肺灌洗相对简单易行,但治疗耗时长、不彻底、易复发[13]。临床中应根据实际情况选择治疗方法,注意防治手术并发症。不同类型PAP治疗侧重点不同。除肺灌洗外,其他治疗方法比如GM-CSF替代治疗,主要应用于肺灌洗效果不佳的自身免疫性PAP患者,有皮下注射及雾化吸入两种形式[15]。少数难治的PAP患者还可采用美罗华、血浆置换及联合疗法治疗,但目前报道较少,缺乏系统性评价[12]。对于继发性PAP及先天性PAP患者,可尝试骨髓移植、个体造血干细胞移植、基因治疗甚至肺移植的方法[16]。近期有学者提出肺泡巨噬细胞移植治疗,目前尚在动物实验阶段,该方法有望成为未来治疗CPAP的有效方案[17]。
参考文献
[1] Rosen S H,Castleman B,Liebow A A,et al.Pulmonary alveolar proteinosis[J].N Engl J Med,1958,258(23):1123-1142.
[2] Ben-Dov I,Kishinevski Y,Roznman J,et al.Pulmonary alveolar proteinosis in Israel:ethnic clustering[J].Isr Med Assoc J,1999,1(1):75-78.
[3] Inoue Y,Trapnell B C,Tazawa R,et al.Japanse Center of the Rare Lung Disease Consortium.Characteristics of a large cohort of patients with autoimmune pulmonary alveolar proteinosis in Japan[J].Am J Respir Crit Care Med,2008,177(7):752-762.
[4] Seymour J F,Presneill J J.Pulmonary alveolar proteinosis:progress in the first 44 years[J].AM J Respir Crit Care Med,2002,166(2):215-235.
[5] Carey B,Trapnell B C.The molecular basis of pulmonary alveolar proteinosis[J].Clin Immunol,2010,135(2):223-235.
[6] Nishinakamura R,Nakayama N,Hirabayashi Y,et al.Mice deficient for the IL-3/GM-CSF/IL-5 beta C receptor exhibit lung pathology and impaired immune response,while beta IL3 receptor-deficient mice are normal[J].Immunity,1995,2(3):211-222.
[7] Hamilton J A.Colony-stimulating factors in inflammation and autoimmunity[J].Nat Rev Immunol,2008,8(7):533-544.
[8] Cummings K J,Donat W E,Ettensohn D B,et al.Pulmonary alveolar proteinosis in workers at an indium processing facility[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,181(5):458-464.
[9] Granoff G,Crawford A D,Sadelain M,et al.Involvement of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in pulmonary homeostasis[J].Science,1994,264(5159):713-716.
[10] Ishii H,Trapnell B C,Tazawa R,et al.Comparative study of high-resolution CT findings between autoimmune and secondary pulmonary alveolar proteinosis[J].Chest,2009,136(5):1348-1355.
[11] Johkoh T,Itlh H,Müller N L,et al.Crazy-paving appearance at thin-section CT:spectrum of disease and pathologic findings[J].Radiology,1999,77(211):155-160.
[12] Ben-Dov I,Segel M J.Autoimmune pulmonary alveolar proteinosis:clinical course and diagnostic criteria[J].Autoimmun Rev,2014,13(4-5):513-517.
[13] Leth S,Bendstrup E,Vestergaard H,et al.Autoimmune pulmonary alveolar proteinosis:treatment options in year 2013[J].Respirology,2013,18(1):82-91.
[14] Beccaria M,Luisetti M,Rodi G,et al.Long-term durable benefit after whole lung lavage in pulmonary alveolar proteinosis[J].Eur Respir J,2004,23(4):526-531.
[15] Seymour J F,Presneill J J,Schoch O D,et al.Therpeutic efficacy of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in patients with idiopathic acquired alveolar proteinosis[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,163(2):524-531.
[16] Borie R,Danel C,Debray M P,et al.Pulmonary alveolar proteinosis[J].Eur Respir Rev,2011,20(12):98-107.
[17] Happle C,Lachmann N,Skuljec J,et al.Pulmonary transplantation of macrophage progenitors as effective and long-lasting therapy for hereditary pulmonary alveolar proteinosis[J].Sci Transl Med,2014,250(6):113-125.
(责任编辑:单位文秘网) )地址:https://www.kgf8887.com/show-149-88520-1.html
版权声明:
本站由单位文秘网原创策划制作,欢迎订阅或转载,但请注明出处。违者必究。单位文秘网独家运营 版权所有 未经许可不得转载使用