单位文秘网 2021-08-27 09:29:12 点击: 次
摘 要 目的:探讨慢性咳嗽的病因分布和诊断,评价特异性治疗的疗效。方法:采用解剖学诊断和诱导痰检查方法,对136例病程持续8 wk以上,胸片阴性,年龄大于14岁,不吸烟或戒烟4 wk以上的咳嗽患者进行病因初步诊断,并采用针对性治疗证实。结果:136例慢性咳嗽患者中确诊130例,确诊率达95.5%。其中,鼻后滴漏综合征31例,占23.8%;咳嗽变异性哮喘30例,占23%;感染后咳嗽21例,占16.1%;嗜酸粒细胞性支气管炎20例,占15.3%;胃食管反流性咳嗽18例,占13.8%;血管紧张素转换酶抑制剂类药物诱导的药源性咳嗽10例,占7.6%。130例确诊患者经特异性治疗后,121例(93.1%)得到临床控制,9例(6.9%)症状部分缓解。结论:慢性咳嗽的解剖学诊断流程及诱导痰细胞分类学检查是诊断慢性咳嗽的重要手段。鼻后滴漏综合征、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、血管紧张素转换酶抑制剂类药物诱导的药源性咳嗽等是慢性咳嗽的主要病因,针对咳嗽病因的特异性治疗效果良好。
关键词 慢性咳嗽 病因 诊断 治疗
中图分类号:R562 文献标识码:B 文章编号:1006-1533(2008)12-0544-03
临床上常将唯一症状或主要症状为咳嗽,时间超过8 wk,X线胸片示无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽是临床常见病症,由于症状轻微,X线胸片正常, 病因复杂,目前临床医生对此尚未充分认识,很多患者被误诊、误治。在美国,不吸烟人群中成人慢性咳嗽发生率为14%~23%[1]。很多被误诊、误治的慢性咳嗽患者反复去医院就诊,给患者生活、工作造成不便甚至引起精神上的烦恼。为此2004年4月至2006年6月,笔者采用Irwin的慢性咳嗽解剖学程序[2],结合Gibson等[3]诱导痰细胞分类学检查,对136例慢性咳嗽患者进行了病因诊断并给予特异性治疗,取得满意效果。现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
从2004年4月至2006年6月因咳嗽到我院急诊科就诊的136例患者中选择病例。入选标准如下: 1)以咳嗽为主要症状,咳嗽持续时间超过8 wk,X线胸片或肺CT示正常;2)年龄>14周岁;3)吸烟者需戒烟观察4 wk以上,戒烟后仍咳嗽者可入选。入选的130例中,男性71例,女性59例。年龄15~79岁,平均(44.65±14.9)岁。病程1月~192月,中位咳嗽时间为9个月。
1.2 诊断程序
采用Irwin解剖学诊断程序加痰细胞分类检查对慢性咳嗽进行临床诊断。1)询问病史并进行体检。2)查胸部X线平片及血常规。3)服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)者停药观察4 wk。4)8 wk内有上呼吸道感染史者需观察8 wk,仍咳嗽者接受进一步检查。5)根据病史及体检确定是否进一步检查。若病史及体检不能确诊则首选痰细胞分类检查加肺功能检查,并根据肺功能情况进一步选择支气管舒张或激发试验。对无痰者进行痰诱导检查。疑为鼻后滴漏综合征(PNDS)者,可对其进行鼻窦平片及CT等检查,疑为胃食管反流性咳嗽(GERC)者应接受食管钡餐、胃镜或食管24 h pH值监测。6)根据需要进行纤维支气管镜、肺CT等检查。7)根据疑诊给予诊断性治疗,根据治疗反应确定病因。
1.3 诊断依据
PNDS:1)发作性或持续性咳嗽;2)有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等病史;3)鼻后滴漏感、咽部异物感及咽后壁黏液附着感,经常需清喉,可伴鼻塞、流涕及咽痒;4)查体见咽后壁滤泡增生、鹅卵石样状;5)鼻窦片或鼻窦CT示鼻窦黏膜增厚,窦腔模糊不清或有液平面;6)特异性治疗有效。
咳嗽变异性哮喘(CVA):1)发作性或持续性咳嗽;2)支气管舒张或激发试验结果呈阳性或最大呼气流速(PEF)日间变异率≥20%。
感染后咳嗽(PIC):1)咳嗽继发于上呼吸道感染后;2)血清病毒或支原体、衣原体抗体阳性;3)通常在8 wk内自愈。
嗜酸粒细胞性支气管炎(EB):1)发作性或持续性咳嗽;2)肺功能正常,支气管激发试验结果呈阴性;3)痰嗜酸粒细胞计数≥3%;4)吸入或口服激素治疗有效。
GERC:1)发作性或持续性咳嗽伴或不伴有胃灼热、反酸、胸骨后烧灼感、上腹不适等消化道症状;2)上消化道造影、胃镜或食管24 h pH值监测提示有胃食管反流;3)抗反流治疗有效。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物诱导的药源性咳嗽:1)发作性或持续性咳嗽;2)服用ACEI类药物;3)停药后咳嗽缓解。
1.4 痰诱导及痰细胞分类检查方法
用5%高渗盐水雾化吸入15~20 min,至有足够的痰产生,收集痰液。向痰液内加入等倍体积2%L-半胱氨酸,漩涡震荡混匀,置于37 ℃恒温水浴箱中,水浴15 min,3 000r/min离心10 min。弃上清液,取沉淀涂片,瑞士染色,光镜下进行细胞分类。
1.5 病因治疗方法
PNDS:睡前鼻腔滴麻黄碱,口服抗组胺药氯雷他定10 mg(1次/d),鼻腔吸入丙酸倍氯米松50μg(2次/d)。鼻窦炎者加用抗生素2~4 wk。
CVA:布地奈德干粉剂及沙丁胺醇200 μg吸入,2次/d。
PIC:口服盐酸丙卡特罗25 μg,2次/d。
EB:吸入布地奈德干粉剂200 μg(2次/d),咳嗽重者吸入沙丁胺醇200~400 μg(2次/d)。
GERC:高蛋白低脂肪饮食,避免饱食,避免食用松弛食道下括约肌的食物(如巧克力、咖啡、浓茶等),睡前2~3 h禁食、抬高床头。服用奥美拉唑20 mg,2次/d加多潘立酮10 mg,3次/d。
药源性咳嗽:停用可疑药物。
1.6 统计学处理
计量资料以均数±标准差(±s)表示,病因分布以某种病因占病因总数的百分率表示。
2 结果
2.1 病因分布
在136例符合入选标准的患者中,明确诊断为130例,确诊率达95.5%。其中PNDS31例,占23.8%;CVA30例,占23%;PIC21例,占16.1%;EB20例,占15.3%;GERC18例,占13.8%;ACEI类药物诱导的药源性咳嗽10例,占7.6%。各组患者的具体资料见表1。
2.2 疗效观察
治疗后随访2~6月,130例明确诊断的患者经特异性治疗后,121例患者咳嗽得到临床控制(93.1%),其余9例为显效(6.9%),其中GERC 4例,PNDS 3例,CVA 2例。详见表2。
3 讨论
临床上很多慢性咳嗽依据病史、体格检查及胸片等常规检查通常无法确诊。鉴于不同位置的咳嗽感受器感受刺激后均可产生咳嗽,Irwin于1981年提出了慢性咳嗽的解剖学诊断流程并用于临床,使88% ~100%的慢性咳嗽患者明确诊断,使84% ~98%的患者咳嗽症状消除或缓解[4]。近年来,人们对慢性咳嗽的诊断和治疗有了新的认识,多数人认为,将慢性咳嗽的定义从原来的咳嗽持续≥3 wk修正为≥8wk可能更合理[5]。20世纪80年代以来的多项研究发现,诱导痰技术的安全性良好,亦具有较好的重复性,故在诊断流程中加入了诱导痰的细胞分类检查。随着痰诱导技术的改进和检测技术的完善,发现EB亦是引起慢性咳嗽的重要原因。多数研究显示,PNDS、CVA、GERC单独或合并可引起90%以上的慢性咳嗽,但这些研究大多先行剔除了8 wk内有上呼吸道感染病史者和服用ACEI类药物者。笔者发现,这类患者在慢性咳嗽就诊患者中占有相当大比例,部分患者长期服用各种抗菌药和镇咳药,本研究纳入了此类患者,目的是更全面地评价慢性咳嗽的病因,为临床提供有益的信息。本研究中,慢性咳嗽的确诊率为95.5%,表明诊断流程加诱导痰细胞分类检查的方法对慢性咳嗽的临床诊断有重要意义。
PNDS为鼻腔或鼻窦分泌物后流至咽喉部刺激咽部咳嗽感受器所致,常见病因是过敏性鼻窦炎、慢性鼻窦炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎等。本研究中的31例PNDS患者均有鼻后滴流、咽部异物感、清喉等PNDS的相关症状,故询问病史对PNDS的诊断非常有意义。CVA在慢性咳嗽中占较大比例,是典型哮喘的前期状态,可发展为典型的支气管哮喘,表现为发作性咳嗽,多与异味、冷空气及运动等因素有关,如无典型哮喘的肺通气功能障碍,可实施乙酰胆碱试验检查,阳性者可明确诊断;痰诱导检查可发现CVA患者嗜酸粒细胞比例明显增高,且治疗效果很好。PIC临床十分常见,有自愈性,无须特殊处理,咳嗽重者可给予对症治疗,>8wk者应进一步检查以明确诊断。EB自从1989年被Gibson定义以来逐渐受到重视[3]。研究[3,6,7]表明,10%~20%的慢性咳嗽病因为EB,本组患者中有20例EB,占15.3%,与国外相关报道相同。有学者认为,EB本质属于变应性气道炎症疾病,发病率有地域差异,由此可以解释本组EB发病构成比较国内某些相关研究高的现象,但此差异尚需进一步探讨。EB的治疗效果好,20例患者均在用药1 wk后缓解,与国外的研究结果相同。食管24 h pH值监测是诊断GERC的金指标,但患者依从性差。胃镜和食管钡餐造影检查可诊断,无条件或患者不愿接受检查时可实施诊断性治疗。药源性咳嗽发病机制可能与缓激肽积聚有关,有研究表明,亚洲人服用ACEI类药物后发生咳嗽的副反应更多,诊断中应询问病史,对正在服用ACEI类药物的患者应停药观察至少4 wk,对停药4 wk后仍咳嗽的患者可进行进一步检查。
慢性咳嗽的治疗效果良好,在本次研究中,130例明确诊断的患者,经特异性治疗后121例患者得到临床控制,占93.1%。其余9例患者仅为部分有效。分析其原因,不排除这些患者合并有引起慢性咳嗽的其他病因,需进一步检查。另外,4例疗效不佳的GERC患者接受随访时间仅为3个月,而本病治疗所需时间较长,文献报道平均治愈时间为161 d[8]。不排除尚未达到最佳疗效的可能,需继续随访观察。
综上所述,PNDS、CVA、PIC、EB、GERC、ACEI类药物诱导的药源性咳嗽等是慢性咳嗽的主要病因。慢性咳嗽的解剖学诊断流程及诱导痰细胞分类学检查是诊断慢性咳嗽的重要手段,针对病因的特异性治疗效果良好。慢性咳嗽的诊断较为复杂,对所有患者均实施全部流程中的检查既不可行,亦无必要,在诊疗过程中可结合病史和体检的提示,由简及繁选择检查项目,必需时实施诊断性治疗即可明确诊断。
参考文献
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(收稿日期:2008-10-12)
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