单位文秘网 2021-08-03 08:11:53 点击: 次
作者单位:030100 太原市阳曲县安康医院
通讯作者:严记林
【摘要】 临床路径作为一种新型的病种管理模式,具有改善医疗服务质量、降低医疗服务费用、提高患者满意度、增强医院竞争力的作用。随着医疗体制的改革和社会对临床路径的认识,在许多城市已经设定开展临床路径的试点医院,但是在实施过程中有很多因素影响其广泛开展。
【关键词】 临床路径; 影响因素; 意义
1 临床路径的概述
临床路径是相对于传统路径而实施的,传统路径也即是每位医师的个人路径、不同地区、不同医院,不同的治疗组或者不同医师针对某一疾病可能采用不同的治疗方案。采用临床路径后,可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院、不同的治疗组或者不同医师间出现不同的治疗方案,避免了其随意性,提高了费用、预后等等的可评估性。临床路径是指医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的诊疗计划,以减少康复的延迟及资源的浪费,使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量【sup】[1]【/sup】。通俗地来说,就是事先对各种疾病按治疗方法等进行标准化分类, 并在制定出院、治愈标准的基础上,规定医疗机构对各种疾病的收费标准。居民生病之后,按规定的标准向医疗机构交纳固定的费用。
2 指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,深入贯彻落实科学发展观,坚持“以人为本”,落实深化医药卫生体制改革相关工作,贯彻国家基本药物制度,进一步规范临床诊疗行为,不断提高医疗质量和效率,保障医疗安全,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
3 影响临床路径实施的因素
3.1 我国的医疗保险政策对开展临床路径的影响 临床路径在各国的开展有其各自的背景。在我国台湾地区是由于保健机构由“论量计酬制”改为“论病例计酬制”,在美国是由于DRGS-PPS的推行,临床路径才得到医疗提供者的广泛关注和实施【sup】[2]【/sup】。现在我国大部分地区医疗保险只是单纯考虑哪些项目在医保范围,哪些药物在医保范围,医保报销,哪些项目和药物医保只报销一部分。并不是结合疾病,按照治愈疾病的需要来考虑什么是报销的检查和药物。现有的医保制度也没有考虑患者总的住院费用是否合理,住院天数是否合适。这样,医保提供者对于开展临床路径就会缺乏积极性。
3.2 医院的态度直接影响临床路径的实施 医院开展临床路径首先要组织员工学习关于临床路径的知识,建立临床路径委员会。向已经开展临床路径的医院学习经验教训。比起现有的程序,要接受一种新的程序医院要花费大量的精力、物力以及财力。另外医院管理者受到市场经济的影响和小集团利益的驱使,可能认为缩短患者的住院时间、减少患者的住院费用、合理用药、合理检查会影响医院的经济利益,对临床路径的实施持反对态度。
3.3 医院员工的观念对实施临床路径的影响 传统的医疗模式中,医生占有主导地位,他们认为护士、医技、药剂等都是配合他们的工作,但是临床路径要求医生参与到许多专业之间的合作中,并且临床路径规定了某一病种的住院天数、用药范围,医生在很大程度上受到制约。他们可能认为自己的诊疗权受到干涉,认为什么都有规定的话医生就没有用处了,按照程序看病就行了。另外护士现有的工作是配合医生,开展临床路径要求系统化贯彻护理程序,整体护理实施到位。这样护士的工作量不仅加大了,而且对护士的专业知识要求更加高了。
3.4 病种的选择对临床路径有重要的影响 由于临床路径规定了特定程序、住院日期、住院产生的费用,没有很大的自主活动的空间,这样就给选择病种带来很大的困难。单纯疾病的患者可以开展临床路径,但是病情复杂、特殊及并发症、合并症较多的疾病,其临床路径实施的难度相对较大,大大增加了临床路径的变异系数,降低了路径进入标准及路径的同一性,为以后的变异分析带来困难,造成相当部分病例不能严格按照路径标准进行治疗。而且在实施中要识别患者治疗中大量的变异【sup】[3]【/sup】。现在单纯疾病的患者非常少见,合并有其他慢性病的人很多,这些患者如何开展临床路径是一个很实际的问题。
3.5 医院内各部门能否积极地配合直接影响临床路径的实施 对于进入临床路径的患者,医院内部各个部门之间的配合不能出现问题,需要长期的、有效的合作,共同使患者按天、按时依次完成各项诊疗、检查、护理等处置。需要多学科、多部门通力合作,是对医院整体协作能力的全面考验。如医技科室不能按时检查并发放报告,手术室不能安排手术台等,这些都将影响临床路径的实施。
3.6 患者对实施临床路径的影响 临床路径最终是减少患者的医疗费用,缩短患者的住院日期。但是在实施过程中由于患者医学知识的缺乏、社会对医疗系统的不正确认识、医患沟通不佳等,都会使患方对医务人员缺乏信任,出现不遵守医嘱行为,偏离路径。例如达到出院指标不出院或未达到治疗效果要求出院、自行要求使用某种药物或拒绝使用某种药物、对手术或用药方式迟疑不决,都势必影响按预定路径执行。
3.7 现有的医疗体制对开展临床路径的影响 医院间的技术能力、地区间的发展水平,决定了不可能在全国同级医院使用同一个临床路径版本。每年更新和工作量太大,科学性差。而多年更新,则影响新技术应用。而且存在法律和制度上的问题,目前实行的“举证责任倒置”,在保护患者权益的同时,对路径制定也会产生一定影响。医生在制定治疗路径的同时,从保留诊治证据出发,不得不增加某些检查项目。有些医生为了满足患者的某些需求来提高其满意度,而开具不必要检查等,都在一定程度上影响临床路径管理。
4 实施临床路径的意义
4.1 对护理学发展的影响 临床护理路径的实施,可以减少护士进行文书记录的时间,提高其工作效率,同时由于护理活动的程序化和标准化,护理项目也不会被遗漏。临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理,不再机械地执行医嘱,而是有目的、有预见性地进行护理。可培养护士工作的自主、自律性,增强成就感。临床护理路径作为一种先进有效的护理管理模式,可使护理工作者成为医院改革实践的先行者,为实现建立以患者为中心的医院而努力。
4.2 对医生的影响 临床路径作为一种医疗模式,可使医生减少不必要的医疗处置,避免医疗资源的浪费,减少病患住院时因医护人员处理程序不同而产生的各种变异情况。
4.3 对患者的影响 临床护理路径可降低患者的医疗费用,缩短其住院天数。在标准的治疗程序实施过程中,可帮助患者加强对健康教育、所患疾病的了解,增强其自我保护意识和能力,使患者及其家属主动参与治疗,并促使患者满意率上升。
4.4 对医院管理的影响 应用临床路径的医疗质量管理模式对医疗机构的医疗质量实施有效监管。医疗质量指符合标准及规定、满足患者需求的程度,是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结果【sup】[4]【/sup】。它不仅指医疗技术服务的及时、安全、有效、适宜、连贯,还包括医护人员的医德医风、服务态度、对患者合法权益的尊重和治疗费用的控制。临床路径医疗质量管理模式是根据某种疾病制定的一种医护人员同意认可的诊疗模式,患者由住院一开始到出院都依据此标准模式接受治疗,此标准模式详细地规定了入院指导与评估、诊断性检查、处置、治疗、药物、会诊、营养、患者卫生教育、活动、治疗后康复情形以及出院计划等【sup】[5~6]【/sup】。该管理模式包括了对病种住院天数、费用、医疗技术质量、对患者的服务态度等全方位的控制和管理。卫生行政部门根据临床路径确定某一病种标准的住院人数、住院费用、合理用药、检查和治疗标准,构建出对该病种医疗质量的评估标准和指标以及长效的激励和约束机制。卫生行政部门根据监督、检查结果和评估标准、指标之间的差距,开展对医疗机构的行政处罚和行政奖励。这样不仅能使监管活动公平、公正、有序,同时也能帮助医疗机构找出自己医疗质量上的薄弱环节,以促使医疗质量的持续改进。总之,应用临床路径的医疗质量管理模式对医疗机构的医疗质量实施有效监管可以在保障医疗质量的同时,控制医疗费用,解决群众“看病难、看病贵”问题。
从中外医院实施临床路径的经验来看,这一做法并未造成医疗质量的下降。相反,由于这种管理模式降低了医疗成本,提高了医疗资源的有效利用率,增加了医护之间以及医患之间的互动,并可使医院多学科合作,促进医院风气转变。同时由于临床护理路径的监控机制,可以保障医院护理管理的有效进行,增进各方之间的沟通,保证临床护理工作质量持续性改善。这种方法不仅适用于医院内,在家庭护理、社区福利保健机构中亦起重要作用,扩大了管理效能。
4.5 对卫生经济学的影响 我国医疗费用增长有多方面的因素,包括人口数量的增加、大众医疗需求的增多、疾病谱的变化以及通货膨胀等是导致医疗费用上涨的客观因素。临床护理路径的实施,可有效节约医疗成本,提高资源利用率,控制医疗费用的过快增长,同时可提供标准化的医疗服务,减少护理文书记录时间,确保医疗品质。
5 展望
临床路径是符合中国国情的,也是医改的主要方向。国家高度重视医改工作,卫生部领导也多次强调开展临床路径的重要意义。开展临床路径的根本目的是“提高质量、规范医疗行为、减少变异(解释:不是控制变异,而是产生变异后,总结变异原因,逐步完善路径)、降低成本、提高患者满意度”。实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化,减少治疗过程的随意化;提高医院资源的管理和利用,加强临床治疗的风险控制;缩短住院周期,降低费用。随着医疗保险的完善和医疗制度的改革,社会以及广大人民群众对临床路径的深入了解,开展临床路径是大势所趋!
参 考 文 献
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[3] 王冬,朱士俊,董军,等.临床路径开发对象的选择.解放军管理杂志,2003,10(2):129.
[4] 董恒进,曹建文.医院管理学.上海:复旦大学出版社,2004.
[5] Kitchiner DJ, Bundred PE.Clinlical Pathways (editorial: comment).Med J Aust,1999,172(2):54-56.
[6] 杨天桂,刘芳,黄勇.临床路径(Clinical pathways) -一种单病种质量管理的现代新模式.中国卫生事业管理,2002,18(8):448-450.
(收稿日期:2011-04-11)
(本文编辑:陈丹云)
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