单位文秘网 2021-07-29 08:16:53 点击: 次
【摘 要】介绍一例因蜱虫叮咬致多器官功能衰竭患者的床边连续性血液净化治疗的护理。经过10天严密观察病情变化,予以降温、吸氧、止血、抗感染,多器官功能不全的急救与护理,患者渡过急性肾功能不全期,肝、肾脏功能逐渐恢复,予停CBP治疗。
【关键词】蜱虫;多器官功能衰竭;连续性性血液净化;护理
蜱虫是许多脊髓动物体表的暂时性寄生虫,是一些人兽共患病的传播媒介和贮存宿主[1]。有关资料显示,蜱虫可传播布尼亚病毒[2]。新型布尼亚病毒是2010年中国疾控中心从患者血液中分离并鉴定的一种新病毒,属于布尼亚病毒科白蛉病毒属,为负链RNA病毒。新布尼亚病毒可引起发热伴血小板减少症,少数患者病情重且迅速发展,可因多脏器衰竭而亡[3]。近年来,连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)作为一种治疗多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)的重要手段,在多器官功能衰竭患者治疗中起到关键作用,显著改善了危重患者的疗效和预后[4]。我院于2016年9月收治了1例因蜱虫叮咬致多器官功能衰竭的患者,经过CBP治疗,患者渡过急性肾功能不全期。现将护理心得汇报如下。
1 临床资料
患者女,67岁,因发热皮肤黏膜出血一周入院,患者头昏、乏力,胸闷、气喘,外院查全胸片示纹理增多,于2016年9月18日收入院。患者入院后无尿,急查B超示残余量200~300ml,予以导尿,导出尿量400ml,尿色深,送检示尿蛋白++,予以速尿100mg静推;中枢神经症状明显,T:38.5℃,血小板计数21×109/L。2天后病情迅速恶化,意识不清,T:39.9℃,血红蛋白79g/L,血小板计数18×109/L,动脉血气分析:PH值7.509,PCO2:3.87KPa, PO2:8.47KPa,SO2:0.816,SPO2:88%,活化部分凝血活酶:不凝,凝血酶时间:不凝,谷丙转氨酶89.6U/L,谷草转氨酶258.8U/L,胆碱酯酶3883U/L,高密度脂蛋白0.45mmol/L,24h尿量60ml,血肌酐586.7umol/L,血尿素氮:42.90mmol/L,尿蛋白(++),市疾控中心新布尼亚病毒核酸、抗体检测:阳性,经查由蜱虫叮咬,确诊为发热伴血小板减少综合征,多脏器功能衰竭,予以行右股静脉置管,行床边连续性血液净化治疗,采用连续性静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration,CVVH)模式,前置换液3000ml/h,碳酸氢钠180mL/h,血流量200ml/min,生理盐水冲管2小时/次抗凝,测ACT2次分别162秒、168秒,超滤500-680mL/h,历时11.5h。同时气管插管机械通气,降温、吸氧、止血、抗感染等对症支持治疗。行CBP治疗10天后,患者肾功能逐渐恢复,24小时尿量约2000ml,肌酐降至125.5 umol/L,尿素氮降至7.22 mmol/L,尿酸降至99.0umol/L,活化部分凝血活酶:20.6秒,血小板计数上升至112×109/L,PCO2:4.85KPa, PO2:10.87KPa,SO2:0.929,谷丙转氨酶降至40.5U/L,谷草转氨酶降至51.5U/L,胆碱酯酶上升至4533U/L,高密度脂蛋白上升至0.88mmol/L,予停止CBP治疗。
2 护理
2.1血液净化的护理
2.1.1CBP模式及参数设置
采用百特公司Aquarius床边血液净化机器,滤器选用AV600,管路选用Aquarius专用配套管路,CVVH前稀释模式,使用百特成品置换液3000ml/h,血流量200ml/min,根据生化检查碳酸氢钠180ml/h,每4000ml置换液中加10%氯化钾10ml,现配现用,严格执行无菌操作。因患者血小板计数18×109/L,同时肝功能异常,故采用无肝素透析抗凝治疗。
2.1.2透析技术及抗凝效果监测
无肝素透析,透析管路及透析器60mg普通肝素钠预冲浸泡,上机前排尽预冲液,透析过程生理盐水冲管1~2小时/次,9月20日至25日CBP过程中未发现有管路凝血。26日CBP过程中动脉壶无凝块,静脉壶有少量凝块,空纤残血(++)予以更换空纤、管路。28日CBP过程中静脉壶凝块较多、空纤(+)予以更换空纤、管路。前2日行CBP过程中约4小时测ACT一次,后改为6小时一次,ACT值139-229秒,当ACT值<150秒时,增加了冲管次数。严密监测动脉压,静脉压,跨膜压的变化,发现血流量欠佳及时予以了调整。
患者首次CBP治疗40小时,共超滤1326ml,血压110/70mmHg,此后CBP治疗约12小时左右,净超滤3000ml左右。患者CBP治疗期间,体液维持平衡,呼吸、血压正常,血糖及电解质正常,未发生凝管。患者入院第7天24h尿量约500ml,第12天患者肾功能逐渐恢复,24小时尿量约1000ml,予停止CBP治疗。
2.1.3预防导管相关相关血流感染
每次行CBP治疗前评估留置管處皮肤情况,观察是否有红、肿、热、痛等感染迹象。严格执行无菌操作,5%碘伏消毒皮肤,待干,高热期间患者使用无菌纱布覆盖,体温正常、无渗血时用无菌敷料贴覆盖。2%洗必泰纱布消毒导管端口,及时清除导管端口血痂,用无菌治疗巾包裹。CBP治疗过程中每30分钟及导管口皮肤,发现敷料有渗血、渗液、可见污染时立即更换。CBP治疗结束采用密闭式回血,严格执行无菌操作。患者10天CBP治疗过程中未发生导管相关相关血流感染。
2.2消毒隔离
陶文元[5]报道有6例病人在密切接触新布尼亚病毒感染后的尸体及其衣被后而发病。也有报道[6]新布尼亚病毒可通过接触危重患者的血液直接传播。因此做好消毒隔离工作非常重要。
将患者单独安置,房间每天采用动态循环风消毒2次,每次60分钟;血压计、听诊器、温度计、血糖仪和监护仪等专人使用;床边血液透析机器固定。所有物品使用后用含1500mg/L有效氯毛巾进行擦拭消毒。行CBP治疗护理的人员穿隔离衣、戴一次性医用橡胶手套、戴医用外科口罩和圆筒帽。穿戴时先戴口罩再戴帽子,脱卸防护用品时随时关注自己的手是否清洁。每个步骤都做好手卫生,注重手卫生消毒,六步流动水洗手>40秒,快速手消毒>15秒。行CBP置换出的废液装入双层黄色垃圾袋内并贴上特殊感染标签后,统一运走消毒处理。更换废液袋时戴手套,佩戴护目镜,防止液体飞溅。有废液滴漏,立即用含1500mg/L有效氯拖把擦拭。行CBP治疗期间使用后的物品丢入套有2层黄色垃圾袋的密闭垃圾桶内,满3/4用“鹅颈法”打结并贴上特殊感染标签后放入垃圾转运箱。患者所穿衣物全部收集送以焚烧处理。患者治疗期间未发生交叉感染。
2.3发热伴血小板减少的护理
患者21日CBP治疗期间体温升至39.9℃,予以降温毯降温。遵医嘱地塞米松5mg对症治疗。1h后复测体温降至38℃,4h后体温降至正常。患者22日CBP治疗期间体温升至38.9℃,予以额头、腋下放置冰袋降温3h后,患者体温降至正常。患者血小板最低至17×109/L,予以输注血浆600ml,血小板10U,冷沉淀10U支持治疗,卡络磺钠、维生素K止血。患者血小板及血色素逐渐上升。忌食粗、硬、辛辣食物,避免损伤、刺激口腔黏膜,注意口腔卫生,保持皮肤清洁。患者入院后即剪手指甲、脚趾甲;保持床单整洁、平整,避免皮肤摩擦、划伤。吸痰操作过程中动作轻柔,避免黏膜损伤出血,密切观察患者有无皮肤、消化道、泌尿系统有无出血症状。定时松懈约束带,每隔1h更换测血压肢体。CBP治疗结束用4%枸橼酸钠封管,防止影响患者凝血功能而引起出血[7]。患者住院期间皮肤瘀斑变淡,未发生出血症状。
2.4呼吸衰竭的护理
患者入院2天后,SPO2:88%,血气分析提示I型呼吸衰竭。后经面罩吸氧5L/分,呼吸急促38次/分,PCO2:3.87KPa, PO2:8.47KPa,SO2:0.816,SPO2:90%,肺部听诊广泛干啰音,痰不易吸出。立即予以气管插管,呼吸机辅助呼吸。
呼吸机参数设置:呼吸频率12次/min、压力控制(pressure control,PC)23cmH2O、吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen,FiO2)60%、呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)8cmH2O、流量触发灵敏度3L/min。密切观察患者生命体征,及时发现呼吸机异常变化,汇报医生处置。同时予用泰能及多西环素抗感染,氨茶碱及甲强龙解痉平喘,雾化吸入,吸痰时严格执行无菌操作。经治疗后患者氧饱和度不断改善,9月26日SPO2上升至99%。
2.5皮肤护理
患者高热出汗而至汗液浸渍,使皮肤抵抗力低下而诱发炎症,导致蜱虫叮咬部位或躯体受压部位发生破溃感染或产生压疮。在CBP治疗期间配合血液科护士給予患者每2小时翻身,采取左右侧卧位循环翻身,背下垫海绵垫,使后背与床面形成30°角。指导家属按摩受压部位,协助翻身时动作轻柔。翻身时取下用于固定导管的血管钳,预留足够的导管长度,防止翻身导致导管牵拉,受压、折叠、滑脱,避免影响血流量。同时嘱患者家属经常用温水轻轻擦洗皮肤,并保持衣物、床单等清洁、干燥[8]。患者住院期间未发生压疮、皮肤破溃情况,翻身未对血流量有影响。
3 小结
蜱虫唾液中的神经毒素可致免疫力低下的老年人、慢性感染患者发生严重并发症[9],如:感染性休克、呼吸衰竭、急性肾衰,若不及时对症治疗,可致全身多器官功能衰竭[10]。在血液净化治疗过程中,血透护士需要充分掌握床边血滤机的性能,并了解各参数变化的意义,同时拥有熟练的操作技能,高度的责任心,及时发现并处理治疗过程中出现的各种情况,保证CBP的顺利进行。新型布尼亚病毒主要通过蜱虫叮咬及接触患者血液、体液、分泌物而传播,临床上需加强消毒隔离措施,严密观察病情[11]。早期床边CBP治疗及治疗措施个体化,配合血液科做好整体护理,获得更好的治疗效果。
参考文献
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[5]陶文元,陶欣.新布尼亚病毒感染致发热伴血小板减少综合征8例报告[J].江苏大学学报(医学版),2011,21(1):91-92.
[6]Zhang L,Liu Y,Ni D,et al.Nosocomial transmission of human granulocytic anaplasmosis in China[J].JAMA,2008, 300(19):2263-2270.
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[8]姬喜荣,李志刚,李振臣.连续性血液净化治疗危重病急性肾损伤的临床研究[J].中华实用内科杂志,2012,18(4):135-136.
[9]殷国荣.2010医学寄生虫学(第3版)[M].北京:科学出版社,218-222.
[10]黄卫东,张楠.蜱虫的诊治进展[J].中华危重症医学杂志,2010,3(4):222-225.
[11]王素云,沈春莲,吴丽花等.新型尼不亚病毒感染3例[J].中国乡村医药杂志,2013,20(3):43-44.
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