单位文秘网 2021-08-26 09:10:37 点击: 次
摘要:多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄女性常见的妇科内分泌疾病。2011年,中华医学会制定PCOS的诊断标准。在治疗上,西医主要通过降低血雄激素水平、改善PCOS的胰岛素抵抗和诱发排卵等治疗改善症状,中医辨证论治改善机体的内在环境,重建正常月经周期,提高受孕率。中西医结合治疗多囊卵巢综合征可以发挥中医和西医的互补优势,提高临床疗效,越来越受到重视。
关键词:多囊卵巢综合征;诊断标准;治疗
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是女性最常见的内分泌妇科疾病,在育龄妇女中的发病率为5%~10%[1],典型的表现除高雄激素血症、卵巢的多囊性改变外,还可不同程度地表现为月经异常、不孕、多毛、痤疮、肥胖等,并伴有随年龄增长而日益明显的胰岛素抵抗/高胰岛素血症和高脂血症,远期可以并发心血管疾病、糖尿病、子宫内膜癌。就其诊断标准、病因和治疗概述如下。
1 诊断标准
自1935年Stein和Leventhal首次报道这一疾病以来,国际上先后出现了3个诊断共识,分别是美国国立卫生研究院(NIH)提出的NIH标准;欧洲生殖和胚胎医学会(ESHRE)与美国生殖医学会(ASRM)提出的Rotterdam标准以及美国雄激素学会(AES)提出的AES标准。中国卫生部于2011年7月1日颁布"多囊卵巢综合征诊断标准",该标准提出,月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。另外,再符合下列2项中的1项,即可诊断为疑似PCOS:①高雄激素的临床表现或高雄激素血症;②超声表现为多囊卵巢(polycystic ovary, PCO)。PCOS诊断仍是一项排除性诊断,逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断[2]。该标准于2011年12月实施。
2 病因
2.1中医病因病机 在中医学上,PCOS属中医学月经后期、崩漏、闭经、不孕等范畴[3]。大多学者认为本病的主要病因为肾虚,痰湿、瘀血内阻为其常见病机,肾虚导致脏腑功能失常,气血失调, 产生痰湿阻滞、气滞血瘀、肝经郁热等诸多病理变化,使冲任二脉受损,胞脉不畅,排卵障碍,血海蓄溢失常。
2.2西医病因病理 目前对于PCOS病因学研究有非遗传理论和遗传理论两种。非遗传学理论认为孕期子宫内激素环境影响成年后个体的内分泌状态,孕期暴露于高浓度雄激素环境下,发生排卵功能障碍;遗传学理论认为家族性排卵功能障碍和卵巢多囊样改变提示该病存在遗传基础,虽然目前还无法证实此病是由某个基因位点或某个基因突变所导致,但其发病可能与一些基因在特定环境因素的作用下发生作用导致疾病发生有关。
3 治疗
3.1西医治疗
3.1.1生活方式调整 研究[4]显示体重下降可提高胰岛素敏感性,改善月经失调,恢复排卵,提高受精率。通过运动与合理饮食来减轻体重,对肥胖型PCOS有重要的辅助治疗作用。体质量减轻不足10%时即有80%的患者月经周期改善、有29%的人妊娠[5]。
3.1.2诱发排卵
3.1.2.1克罗米芬(CC)是促排卵治疗的首选方案,它具有微弱的雌激素作用,又有抗雌激素作用,能竞争性结合雌激素受体,减少细胞内受体,使FSH升高,促排卵率可80%,排卵周期中妊娠率低,小于30%,同时早期流产率也较高[6]。
3.1.2.2对于CC抵抗的患者,促性腺激素(Gn)是常用的促排卵药物,包括FSH及HMG,排卵率较高,妊娠率较高,但卵巢过渡刺激综合征(OHSS)发生率高,多胎率高。治疗周期长,患者费用相对高。
3.1.3降低雄激素治疗 抗雄激素降低血雄激素水平的药物主要有:醋酸环丙孕酮:可竞争双氢睾酮受体,抑制5α-还原酶活性,并抑制促性腺激素分泌而减少卵巢雄激素的生成;口服避孕药:可使卵巢和肾上腺产生的雄激素减少;糖皮质类固醇:适用于PCOS 雄激素过多为肾上腺来源或混合来源者,常用药物为地塞米松。
3.1.4改善PCOS的胰岛素抵抗 高胰岛素血症虽然未列入PCOS的诊断标准中,但胰岛素抵抗与高胰岛素血症作为PCOS发病的一个重要因素日益受到重视。有50%~70%的PCOS患者存在胰岛素抵抗的症状[7]。临床常用药物主要包括二甲双胍和噻唑烷二酮类药物。二甲双胍能明显改善PCOS的临床症状,提高妊娠率,副反应主要是胃肠道不适和腹泻,这些症状通常是剂量依赖性和自限性的;乳酸酸中毒是一个极少的并发症,仅发生在肝和肾功能异常的患者。噻唑烷二酮类,通过降胰岛素水平间接降低雄激素水平,直接作用于卵巢,使其恢复对促性腺激素的敏感性;不良反应为肝毒性和心血管损伤。
3.1.5手术治疗
3.1.5.1腹腔镜下卵巢打孔术(LOD)是除了促性腺激素治疗外的另一选择。其优势在于可获得单卵泡排卵,无OHSS和高序多胎的风险,不过也存在腹腔镜手术常规风险、粘连、损伤正常卵巢组织等不利因素。
3.1.5.2超声下经阴道未成熟卵泡穿刺术(TV-IMFA) 通过卵泡穿刺抽吸,将未排卵卵泡内的卵泡液吸出,减少了原卵泡中高雄激素对卵巢功能的影响,颗粒细胞胞芳香化酶活性恢复,卵泡局部雌激素上升,雄激素降低,优势卵泡得以进一步增长,促进卵泡发育并排卵。其操作简便,患者所受损伤更小,恢复快,并发症少,且费用低廉,更易为患者所接受[8]。
3.1.6辅助生育技术 体外受精胚胎移植技术主要针对手术治疗及促排卵者治疗无效者,对于年轻女性建议行单胎移植,可以显著降低多胎妊娠率。患者在进行IVF治疗时易发生Gn高反应,导致卵泡数过多、血E2过高,进而增加OHSS的发生率,过高的LH水平使卵细胞质量下降,受精率降低,这些使PCOS患者成为辅助生育治疗中的相对难点问题。
3.2中医治疗
3.2.1中药治疗 尤昭玲[9]分肾虚、痰湿阻滞、肝郁化火、气滞血瘀4型论治;张鲜桃[10]分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、气滞血瘀、脾虚湿阻四型加以辨证治疗,临床收效良好;李巧芬等[11]脾虚痰湿、肾阳虚衰、气滞痰阻、痰瘀互结4型论治;钟晓玲等[12]参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》,将PCOS分为3型辨证治疗:①肾虚型;②肾虚兼痰瘀型;③肾虚兼肝经郁热型;江丹[13]将多囊卵巢综合征分为脾肾气虚、水湿停聚型,肾阴不足、湿聚痰凝型,肝气郁结、瘀血停滞型治疗。
3.2.2中药人工周期疗法 中药人工周期疗法是以生殖节律理论为基础,将月经周期划分为行经期、经后期、排卵期、经前期等4期进行治疗。结合现代医学关于月经的神经内分泌调节理论,在月经周期的不同阶段采用不同的调节冲任的治法和方药,达到恢复规律月经、促进排卵、治疗不孕的效果。
3.2.3针灸治疗 现代研究认为,针刺可引起脑内某些核团反应和递质变化,调整下丘脑功能而促排卵。
其他中医疗法如挑刺疗法、穴位注射、耳穴压豆、针药并用、中药贴敷、推拿疗法等对PCOS亦有一定疗效,但其确切机制仍有待进一步深入研究。
3.3中西医结合 中西医结合治疗可以将中医、西医各自的治疗优势有机结合,发挥各自所长,降低各自不足,包括中药联合达因-35、中药联合克罗米芬、中药周期疗法联合克罗米芬、中药联合二甲双胍、针药联合、手术联合中药等方式,搭配得当有助于改善患者整体内环境包括子宫内膜容受性,提高临床妊娠率,又有助于降低停用西药以后月经失调、稀发排卵、痤疮及多毛的高复发率。
尽管目前对于PCOS已有一定的研究,确定了PCOS的诊断标准,有多种治疗方案可供选择,但仍缺乏一种可供普及推广的特效疗法。而且由于PCOS患者存在长期的内分泌和代谢紊乱,产生多器官的损害,对其进行定期、终生的监测和保健是必要的。希望随着PCOS病因病理及治疗的进一步研究,能找到更好而全面的PCOS治疗方法及可能的预防措施。
参考文献:
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[13]吕淑民,李玉荣.补消饮联合氯米芬治疗多囊卵巢综合征30例[J].陕西中医,2009,30(7):845-846.
编辑/哈涛
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