单位文秘网 2021-08-07 08:12:08 点击: 次
领导分管,按照城乡统筹发展思路,先将居民与新农合医保整合,再将市区二级医保整合,逐步推进。在整合过程中,相关部门应细化权责,明确责任,从根本上解决“三医联动”的医保环节问题。
2.整合医疗保险经办机构和信息系统
现有医疗保险管理机构应优化组合,合理配置人员,提高管理效率,统一医保政策、费用审核、稽核方式和业务经办流程,统一基本医疗保险药品目录,形成规范、高效的医疗保险运行体系。整合现有医保管理系统,建立统一的医保管理、费用结算与控制、监督信息结算平台,统一药品报销目录和诊疗项目,优化流程,方便医疗机构费用结算。
3.增强医疗保险管理机构服务意识
增强医疗保险管理机构主动作为意识,改变过去靠政府发文,靠行政干预等观念,不等不靠,主动作为,提高工作作风、办事效率和工作质量。主动解决医疗机构费用结算中实际问题,及时根据国家相关政策进行调整,建立即利于监管要求,又利于提高医疗机构效率的流程,同时,加强对医疗保险管理机构经办人员的监管,防止利益寻租现象的发生。
4.医保基金实行专户管理
为了防止医保资金被挤占、挪用,做到专款专用,对个人、单位及政府财政拨付的医保资金进行专户管理,对已被挤占的医保资金应及时追缴,保证资金落实到位。同时,应完善医保付费协议管理和预拨付制度,减轻医疗机构资金压力,做到按月划转,年终清算,降低医疗机构的经营风险。
5.推进医保支付方式改革
医疗保险管理机构在监督医疗机构诊疗行为,控制医疗费用不合理增长方面发挥重要的作用。通过对医疗机构的监管,考核医保相关政策落实情况,执行有差别的医保报销政策,特别是次均费用控制和目录外用药、预警药品控制等制定严格的考核指标,对指标增长较快,问题突出的定点医疗机构发出“预警告之书”,促使医疗机构及时规范整改[1],问题严重的,提高报销门槛费,取消定点医院资格。完善医保差别化支付政策,全面推行按病种付费、人头付费、床日付费等方式,探索疾病诊断组付费方式改革。
五、结语
通过信息系统的完善,能够加强医疗保险管理机构与定点医疗卫生机构之间有效沟通,实现医疗保险信息与医疗机构信息互聯互通,便于患者就医及机构提供服务的行为进行全程、及时、动态的监测,对信息系统数据进行统计分析,及时发现医疗服务中的违法违规行为。
通过医疗保险管理制度改革,可以有效发挥“三医联动”中医保的环节,避免城乡二元分割局面,提高工作效率,减少重复参保和漏保现象的发生,提高医疗保障能力,节约管理费用和运营成本。使医疗保险管理机构和医疗机构形成良性的购买契约关系,充分利用医疗竞争服务市场,发挥激励作用,全面提高医药卫生体制改革的协同性和实效性。
参考文献:
[1]王宗凡“三医联动”下医疗保险新走向[J].中国卫生,2016,07:45-46.
[2]刘玉娟.广西医疗保险城乡一体化管理的思考[J].经济研究参考,2012,11:32-33.
[3]黄亚新,王长春.医疗保险机构在公立医院外部监管中的作用、困境及对策[J].医保质量,2016,23(02):82-84.
[4]沈莎.创新管理机制,推动三医联动[J].中国卫生事业管理,2016,08:22-24.
[5]孟宪鹏.“三医联动”是医改的魂[J].中国卫生,2016,07:43-44.
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