单位文秘网 2021-08-07 08:14:27 点击: 次
我国现阶段医疗保险以市(县)为单位的统筹机制导致异地就医情况的大量产生,2009年新医改启动以来,针对异地就医问题进行了许多卓有成效的工作,截止到2015年,北京、天津、上海、海南、重庆、西藏6个省份实现了省级统筹;28个省份建立了省内异地就医结算系统支持省内异地就医结算;90%的新农合统筹地区实现了省内异地就医即时结算。伴随着省内异地就医保障体系的初步建立,作为异地就医的一种极端情况,跨省异地就医保障改革始终进展不大。
一、我国跨省异地就医产生原因分析
1.人口流动的必然趋势
跨省异地就医从现象的产生可以从社会学的角度阐述,城市化进程的加快,城市发展程度不均衡,必然导致人口流动和迁移愈发频繁,异地工作、异地安置等愈发普遍,使得异地就医的需求越来越强。
2.医疗卫生资源配置失衡
从我国目前医疗资源的分布情况看,由于城市发展不均衡,市场化条件下大量医疗专业人员由欠发达、不发达地区向发达地区流动,医疗资源配置严重失衡,优质医疗卫生资源集中在大中型城市,导致了大量的病人纷纷涌向大医院。
3.行政区划与实际人口流动区域的不一致
由于我国幅员辽阔,行政区划体系中的上级城市往往与实际人员流动中的上级城市不一致。以内蒙古北部城市通辽市为例,通辽市距离吉林省省会长春直线距离仅247公里,而与行政区划首府呼和浩特的距离接近1000公里。当地统计数据显示,通辽市群众在选择异地优质医疗资源的时候更倾向于选择并不属于同一省份的长春。这类地区往往属于民族理论中提到的“老少边穷”地区,当地经济发展程度欠佳,医疗负担显得格外沉重。
二、跨省异地医疗保险难点分析
跨省异地医疗保险是异地医疗保险的一种极端情况,相对于普通的省内异地医疗保险,解决起来要牵涉的面更广,所要求的基础建设程度与政策支持力度更高。具体来说,主要存在如下难点:
1.统筹程度低,信息联网难
由于诸多原因,我国医保体系最初是以市(县)为单位进行统筹,虽然后期国家大力推进建立省级统筹平台,但是截止到2015年,全国仅有6个省份实现了省级统筹。对于没有实现省级统筹的省份,如果要与其他省份实现跨省异地就医结算,就需要多家医保经办机构分别签订协议,工作难度急剧增加,且进度缓慢。同时,由于缺乏统一的信息共享平台,跨省异地就医事实核实难度较大,存在监管漏洞,伪造异地就医文件骗取医保现象时有发生。
2.各省(地区)医保政策不同,存在不兼容现象
由于不同省份相关医保政策不尽相同,医保目录不统一,未实现互认,政策存在不兼容现象,导致实际就医报销存在报销难度大、报销比例低的问题。这主要是因为各地区经济发展水平不同,各地缴费比例和支付水平不同,互通难度很大。
3.报销政策复杂多变,报销成功率、报销比例较低
由于跨省异地就医结算往往手续较为复杂,政策缺乏统一性,加之宣传教育力度严重不足,实际操作过程中手续复杂,报销成功率不高。
同时跨省异地医疗报销范围往往比较狭窄,且大部分地区规定异地就医报销的比例都要低于本地就医,客观上也加大了异地就医人员的负担。
三、现阶段解决路径思考
在医保统筹尚不具备全国统筹条件的当下,跨省异地就医解决的思路应遵循“重点优先,分步推进”的原则,集中资源,尽可能的解决最大多数群体的需求。具体来说:
1.人员交流密切区域建立跨省联盟,优先打通跨省异地就医保障壁垒
对于人员流动密集的区域,可以率先建立跨省联盟,打破跨省异地就医的结算壁垒。由于跨省联盟本身就是根据人员流动密集程度建立的,因此必然能够保证覆盖绝大部分跨省异地就医人员,是一种效果较为明显的举措。在这一方面,广州与成都两市间的异地医保结算、长江三角地区苏浙沪16 个城市的异地医保互通等已经做了许多有益尝试。
2.建立适宜的高级别协调机构,提高医疗资源的跨省协调配置能力
由于跨省易地医疗涉及单位众多,且不在同一行政区划下,要打破行政区划约束,跨地区优化医疗资源的配置,必须建立一个比省级医疗管理机构更高级别的协调机构。具体实践过程中可以建立由各省(市)级相关医疗主管部门合作的联合办事机构。只有这样才能较为有效的进行资源配置与协调,避免以往工作中由于各省医疗管理机构积极性不一致,单靠个别省级医疗机构推动难度较大的局面。
3.制定统一、明确的国家政策
在医保异地结算方面,国家还没有出台系统的、详细的政策,仅仅在相关文件中做出了一些原则性的规定。由于缺少国家级别的统一目录、监管制约机制等硬性规定,进行异地就医结算服务投入巨大,各地区之间由于缺乏国家统一指导而各自按照自己方案发展,为后期需要进行新一轮的协调与改革才能达到全国范围的模式统一,极易造成资源浪费。因此,国家层面出台建立相关的执行细则势在必行。
4.简化跨省医疗报销手续,尽可能利用已有信息平台
跨省异地就医报销程序应当尽可能简化,利用已有的信息平台做到即时结算。如江苏省南京市与泰州、扬州、镇江、常州就利用国家“金保工程”建立的通信专用网络,采取联网结算模式,降低了网络联接成本,提高了工作运营效率。
综上所述,在跨省异地就医这一难点暂不具备彻底解决的条件的情况下,分析具体人口流动特征,根据结果在相应人员流动密集的地区,以各地区为单位建立初步的跨省异地医疗保障小联盟,结合国家相关政策,利用现有条件,先行一步解决较为普遍的跨省异地就医人员的保障问题,不失为一个良策。
参考文献:
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作者简介:张雅清(1990-8-27) ,女 ,内蒙古阿拉善盟,硕士研究生在读,研究方向:行政管理。
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