单位文秘网 2021-08-30 08:56:47 点击: 次
关键词:主动脉;动脉瘤;多层螺旋CT;血管造影
中图分类号:R543.1 文献标志码:A 文章编号:1008—2409(2012)04—0656—04
主动脉夹层动脉瘤是一种危及患者生命的急性大血管病变,近年该病的发病率呈逐年上升趋势,早期诊断、早期治疗对提高患者生存率极为重要。多层螺旋CT主动脉造影(multi—slice computed tomo—graphy angiography,MSCTA)具有非侵入性和直观性的特点,已经成为主动脉夹层动脉瘤的首选和最可靠的检查方法。笔者就近年来MSCTA及三维重建技术在主动脉夹层动脉瘤中的应用进展综述如下。1主动脉夹层动脉瘤的临床特点、成因及分型
主动脉夹层动脉瘤是指主动脉管壁自内向外的裂口深及中膜,当高速高压的血液经过主动脉内膜进入主动脉壁中膜,将管壁剥离形成壁内瘤腔,原主动脉称为真腔,新形成的瘤腔称为假腔,夹在两者间的管壁称为夹层。真腔通常较小,血流速度较快,而假腔通常较大,血流速度较慢。由于真腔内血流速度快于假腔,造成假腔内强化程度落后于真腔,这就是增强出现“双腔征”的病理基础。夹层动脉瘤的症状复杂多样,取决于累及主动脉还是降主动脉以及分支血管。急性主动脉夹层最常见的首发症状为突发剧痛,占90%左右,常主诉为撕裂样疼痛,转移性疼痛是主动脉夹层的重要特点。临床上主动脉夹层有2种分型方法:第1种是De Bakey分型,Ⅰ型:夹层源于升主动脉近端,延伸奎降主动脉;Ⅱ型:夹层局限于升主动脉;Ⅲ型:夹层起自于主动脉弓降部以远,局限于胸降主动脉(Ⅲ型甲),或累及腹主动脉(Ⅲ型乙)。第二种为Standord分型法,其分型方法较为简单,A型:夹层累及升主动脉,相当于De Bakey分型的Ⅰ型和Ⅱ型;B型不累及升主动脉,即De Bakey分型的Ⅲ型,目前临床上多采用De Bakey分型。
2 主动脉夹层动脉瘤MSCTA影像学表现
内膜片和主动脉真假两腔形成是诊断夹层动脉瘤的基本征象。增强扫描能较清晰地显示撕裂内膜片,CT图像上呈弯曲的线状低密度影。增强后密度不同的真假双腔的显示;一般假腔大,真腔因受假腔及附壁血栓压迫而变细、变直。假腔显影及排空真腔缓慢,即真腔密度由高变低,假腔密度先低于真腔,越向远心端越高,增强后附壁血栓比真假两腔内密度低,无强化,多见于假腔内。有时假腔内完全充满血栓,这时需与动脉瘤鉴别,如见到内膜钙化,管腔变窄,则提示主动脉夹层。此外,CT图像还可以显示夹层破口,主要表现为真假腔之间“尖角形”,“锥形”密度增高影通过剥离内膜相连。
3 MSCTA各种图像后处理技术的应用及评价
目前主要有多平面重建(Multiplanar reforma—tion,MPR),最大密度投影(maximun intensity pro—jection,MIP),表面遮盖显示(shade surface dis—play,SSD),VR(Volume,Raysum),仿真内窥镜(CT Virtual endoscopey,CTVE)等二,三维重建技术。①MPR:2维断层图像。通常选取矢状位、冠状位重建,也可以根据需要行任意角度、各种切面的重建,它具有简单快捷的优点。赵松之等研究认为MPR可以清晰显示内膜片形态、腔内血栓、管壁钙化移位、真假腔大小、夹层累及范围及破裂口等。缺点是MPR只是2维图像,其空间结构显示欠佳,所以当撕裂内膜扭曲时,MPR对确定撕裂内膜及其相连的大血管有困难。②MIP为通过计算容积扫描获取的原始图像中密度最大的像素,然后运用透视法将这些密度最大的像素投影到一个平面上而形成的重建图像。赵炳栋等认为MIP重建不受到阈值选择的约束,血管对比较好,可提供病变显示的最佳图像,它能够立体、清晰显示经过对比剂强化的血管形态、走形、异常改变、血管壁的钙化及分布范围。其不足之处是容易夸大血管病变的程度。③SSD将CT值低于设定阈值的所有像素去掉,而把高于确定阈值的所有像素均作为等密度处理组成一个表面3维模型。SSD具有极强的空间感,成像过程简单、快捷,有利于夹层的分型诊断。但难以显示小血管,对细节的显示有所欠缺,会造成一定的假象。④VR图像表面光滑,立体感强,显示内膜片比MPR更直观,可从任意角度看到内膜片的最大长度。可立体显示主动脉及其分支血管的关系以及螺旋状的内膜,是显示夹层动脉瘤的主要方法之一。⑤CTVE是利用计算机软件功能,将螺旋CT容积扫描获得的图像数据进行后处理,重建出空腔脏器及大血管内表面的立体图像。它能够多方位、多视角地显示腔内破口的大小、方位及其分支受累情况。
MPR,MIP,CTVE,SSD,VR这几种后处理成像方式都具有各自明显的优点,也都存在一定的局限性,在实际工作中,要根据诊断需要选择应用不同的重建技术,取长补短,以获得最丰富的信息。
4 MSCTA血管成像对主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术前、术后评估的应用
主动脉夹层动脉瘤传统的治疗方法为施行动脉瘤切除和血管移植,然而高危患者的手术死亡率仍在60%以上。1995年Rozenblit等报道以微创腔内隔绝术(endovascular graft exclusion,EVGE)治疗主动脉夹层动脉瘤以来,由于该术式简单、手术时间短、术中出血少、病死率低、创伤和术后康复快及疗效确定而逐渐被应用于治疗夹层动脉瘤及预防性修补胸主动脉和腹主动脉。现在该术式已成为公认安全有效的治疗方法,尤为难耐受开放手术者的首选。
EVGE术前必须对病变区及相应区大血管全方面了解,包括:①夹层破口的位置、数量、长度,尤其是近端裂口确切位置及其与左锁骨下动脉的关系。②内膜瓣走形角度,辨别显示真、假腔,脏器供血动脉(肾动脉,肠系膜上动脉)的情况,是判断能否行内支架置入术的关键。③假腔内有无血栓,是选择开窗部位的重要因素。④髂、股动脉有无受累,有无严重扭曲,动脉直径是否达到8 mm是作为人路的必备要求。⑤瘤颈的长度及直径,夹层远端破口与腹主动脉主要分支血管的位置关系是选择支架口径及长度的重要依据。EVGE手术对放入的支架必须要与锚定的血管完全匹配、吻合。所以术前测量的各项数据要求高度准确,若数据产生偏差可能导致支架选择有误,有可能导致假腔隔绝不彻底、封闭重要血管分支、支架移位或内漏、支架撑破瘤体等。李向荣等利用64层螺旋CT横断面图像测量动脉瘤和血管径线,VR图像用于测定夹层动脉瘤颈的角度,MPR图像用于测定破口长度,显示MSCT完全能满足手术数据采集的要求,与术中DSA测量结果高度一致,支架释放后均能较好地封闭夹层破入口。周祝谦通过研究认为MSCTA增强扫描的横截面图像是MSCTA成像基础,MPR、MIP、VR可以显示血管的3维空间关系,是对横截面图像的重要补充。
EVGE术后评估、术后复查的意义在于肯定重建血管的通畅性、器官缺血恢复、假腔封闭及血栓变化、支架有无移位或变形、有无内漏及夹层扩大或破裂。其中内漏是最常见的严重并发症之一,是影响治疗效果的主要因素。宋云龙等利用16层螺旋CT观察34例EVGE手术患者,共发现4例内漏,18例血栓形成,认为MSCT无创、操作简便、可重复性强,非常适用于术后的追踪随访,能够直观显示支架的位置、形态、范围、通畅性,确定有无内漏,观察假腔缩小的程度及血栓形成的多少,完全能满足临床要求。
5 MSCTA与其他检查方法的比较
DSA造影与MSCTA相比,DSA造影可以确定主动脉夹层的范围,破口与周围血管的关系。缺点是无法观察夹层血管与周围血管及脏器组织的情况。DSA为有创检查,造影准备过程复杂,操作时间长,需要多次注射造影剂,医护人员及患者均要接受较大剂量的X线辐射,并且有术中、术后并发症存在的可能性。B超:价格低廉,也是无创检查,并且可以测定血流速度,但是它的准确度依赖于操作者的经验与诊断水平,管径的测量如果选择的切面方向不好,可以造成很大的误差。而MSCTA为安全有效的检查方法,多种图像重建技术提高了扫描信息和利用度,它的优势是一般CT、DSA、B超检查所无法比拟的,它可以为临床医生的治疗方式提供重要的参考。
自1989年螺旋CT问世,到1996年多层螺旋CT(4层)的开发应用,CT影像技术被推向一个新的高度,随着16层CT逐步在国内普及和近年内推出的320层双源CT,使得CT扫描和重建速度大为提高,极大地拓展了螺旋CT在主动脉夹层动脉瘤诊治中的应用。由于多层螺旋CT具有扫描速度更快,一次屏气即可完成胸、腹主动脉的容积扫描及多时相,增强对比的数据采集,多种后处理技术及三维重建软件的综合应用,不但图像分别率高,对于更早期的大血管病变发现率也明显提高,在主动脉夹层动脉瘤的临床运用将有更广阔的前景。
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