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【摘 要】目的:探讨子宫下段剖宫产术后切口妊娠的临床诊断和治疗方案。方法:回顾性分析了2012年9月至2013年5月沈阳市妇婴医院收治的子宫下段剖宫产术后切口妊娠,共26例患者的临床资料,包括一般情况、临床表现、辅助检查等。结果:采用药物治疗加腹腔镜手术治疗7例;药物治疗加宫腔镜手术治疗7例,一例失败转行腹腔镜手术治疗;药物治疗加清宫手术治疗3例;药物治疗加阴式手术治疗2例,1例失败转行腹腔镜手术治疗;直接手术治疗7例,1例阴式手术失败转行腹腔镜手术治疗。26例患者均成功保留子宫。结论:有剖宫产史的再次妊娠病例,应先行超声检查,血清β-HCG的检测,根据病情选择手术治疗、药物治疗结合手术治疗,手术方法可选择宫腹腔镜治疗或清宫手术等治疗措施。
【关键词】异位妊娠;诊断;治疗;剖宫产术后切口妊娠
【文章编号】1004-7484(2014)06-3591-02
剖宫产术后瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是剖宫产的并发症之一,是一种特殊的异位妊娠,指的是受精卵或滋养细胞种植于子宫切口瘢痕处而发生的异位妊娠。剖宫产术后切口妊娠近年来随着剖宫产手术的增多,发病率明显增高。该病如果诊断治疗不及时,部分患者严重时甚至需要切除子宫,因此丧失生育能力。本文分析了沈阳市妇婴医院2012年9月至2013年5月收治的剖宫产术后切口妊娠患者的临床资料,探讨剖宫产术后切口妊娠的临床诊断和治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012年9月至2013年5月沈阳市妇婴医院收治的26例剖宫产术后切口妊娠患者,通过彩色多普勒超声、血清绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin hormone,β-HCG)等检查确诊。年龄21~41岁;4例患者剖宫产2次,22例患者剖宫产1次,26例患者均为子宫下段横切口。距前次剖宫产时间6个月至9年。孕次1~6次;产次1~2次。行人工流产术或清宫术,最少0次,最多5次。
1.2 临床表现 26例患者均有停经史,停经时间39~94天。25例有阴道流血,仅1例无阴道流血;1例外院药物流产后阴道淋漓流血2个月;1例外院人工流产后阴道流血超月经量;1例外院药物流产后阴道大量流血;4例术中大出血(>400 mL)并输血治疗。妇科检查3例无明显异常,23例子宫稍大于正常。
1.3 辅助检查 血β-HCG入院时为34.22~70061 mIU/mL;26例(100%)均经超声确诊,其中1例患者入院时诊断“葡萄胎?”,入院后经过手术室床旁超声确诊,9例患者在子宫峡部或体颈交界处见非均质包块,14例患者在子宫峡部或体颈交界处见妊娠囊。
1.4 诊断标准 ①妊娠囊位于子宫前壁峡部;②宫颈管内没有妊娠的证据;③宫腔内没有妊娠的证据;④在妊娠囊及膀胱之间缺乏子宫肌层组织[1]。
1.5 治疗方法 采用药物结合手术治疗共19例。其中药物治疗的方法:3例甲氨蝶呤75mg,超声引导下妊娠囊内注射,同时口服米非司酮 25mg,每日2次,共3d。2例口服米非司酮25mg,每日2次,共3d,第四日口服米索0.6 mg。14例甲氨蝶呤50 ~80mg,超声引导下妊娠囊内注射或宫颈注射。药物治疗后血清β-HCG明显降低,或者彩超提示切口处包块周围的血流已经消失、包块明显缩小、胚胎死亡,进一步行手术治疗。其中,腹腔镜下子宫切口妊娠病灶切除术7例;宫腔镜下子宫切口妊娠病灶切除术7例,一例失败转行腹腔镜手术治疗;清宫手术治疗3例;阴式手术治疗2例,1例失败转行腹腔镜手术治疗。直接手术治疗7例,切口妊娠病灶清除术加子宫修补术2例;宫腔镜下清宫术2例;3例阴式手术,2例阴式手术失败转行腹腔镜手术治疗。
2 结果
26例均治愈出院,均成功保留子宫,随访血清β-HCG均正常,月经复潮与一般妊娠无异常。病理标本均可见绒毛。
3 讨论
3.1病因
剖宫产术后切口妊娠是一种特殊的异位妊娠,近几年来该病的发病率呈上升趋势,具体的发病机制尚不明确。大多数学者认为,受精卵通过切口瘢痕处的微小通道植入子宫肌层导致了该病的发生。子宫内膜的缺损与切口瘢痕处的微小通道的形成有关,手取胎盘术、剖宫产手术或者其他子宫手术均可以造成子宫内膜的缺损[2],还可能与组胺等生化异常及内分泌异常有关[1]。
3.2症状
CSP临床表现与正常妊娠相似,有停经史,或停经后阴道流血,本文中患者均有子宫下段剖宫产史,主要症状为停经后不规则的阴道流血。剖宫产术后切口瘢痕位于子宫峡部,该处肌层薄弱,瘢痕及周围的蜕膜组织发育不良,绒毛易植入子宫肌层,且子宫峡部的管腔狭窄,不利于受精卵的发育,因此在孕早期容易发生阴道流血。此外,滋养细胞侵入子宫肌层,破坏局部血管也可引起出血。切口妊娠一般无腹痛或只有轻微下腹隐痛。
3.3诊断
由于该病发病率低,故大多数临床医生及超声医生对此病认识不足,早期诊断存在一定的难度。 Vial[3]认为,剖宫产疤痕部位妊娠有两种不同形式,一种是羊膜囊种植在疤痕上,在子宫峡部和宫腔中生长,有可能生长至活产,这就增加了植入部位大出血的危险;第2种情况是妊娠囊种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展,可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理可有致命性大出血的危险。我们认为CSP的诊断要点是重视病史,借助必要的辅助检查,如超声及宫腔镜检查等。B超,尤其是阴道B超和彩超对疾病的早期诊断尤为有益。Godin等[1]提出,CSP超声诊断标准为①妊娠囊位于子宫前壁峡部;②宫颈管内没有妊娠的证据;③宫腔内没有妊娠的证据;④在妊娠囊及膀胱之间缺乏子宫肌层组织。若未见明显妊娠囊,超声表现为子宫前壁峡部不均质回声。切口妊娠经阴道超声检查敏感性为84.6%(95%CI为0.763~0.905)[4]。本文病例中26例(100%)均经超声确诊,其中1例入院时彩超诊断“葡萄胎?”,入院后为手术室床旁超声确诊。临床上对于有剖宫产史的育龄妇女, 应考虑到CSP的可能。对有剖宫产史要求终止妊娠的患者, 应首先进行超声检查,了解妊娠囊的位置,若妊娠囊位于剖宫产切口处,应重点关注其血流是否丰富,以免误诊。对有条件的医院可于手术前利用床旁超声再次明确孕囊的位置,减少误诊。但有时B超也难于诊断,宫腔镜直视下可很快明确诊断,但对血清β-HCG水平高,绒毛活性强的患者,宫腔镜检查易发生大出血,因此宫腔镜检查需慎重[5]。本组全部患者血清β-HCG增高,而且随着治疗的进行,血清β-HCG逐渐下降,最终达到正常。因此,血清β-HCG可作为切口妊娠的主要辅助检查,还可以起到监测治疗效果的作用。CSP需与流产、宫内早孕、宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤等疾病鉴别诊断。
3.4治疗
剖宫产术后切口妊娠目前尚无统一的治疗方案。因此,在多数情况下是根据患者血清β-HCG的水平、病情的紧急程度和既往治疗经验选择治疗方案。本病的治疗目的是杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能[6]。治疗方法主要包括手术冶疗和保守治疗。传统的治疗方法是行子宫切除术。因该病患者多为育龄期妇女,所以保留子宫及生育功能愈来愈受到关注和重视。近几年来,随着医疗水平的提高,较多的病例能早期诊断,可采取宫腔镜腹腔镜治疗、药物治疗、子宫局部病灶切除及子宫修补术治疗、介入治疗等多种治疗方法,均已经取得良好效果。只有在大出血或其他治疗失败时,才考虑行子宫切除术[7]。 保守治疗的目的是杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫。手术治疗的目的是清除病灶、控制出血,手术治疗过去主要以开腹手术为主,近年来随着微创手术技术的不断提高,越来越多的患者选用微创手术治疗。近年来,介入治疗(经皮股动脉穿刺子宫动脉栓塞术)亦成为常用的治疗手段,该方法通过栓塞子宫动脉,阻断胚胎的血供而达到治疗目的,子宫功能不受影响。药物治疗目前常用的为甲氨蝶呤、米非司酮。甲氨蝶呤主要通过对二氢叶酸还原酶的抑制而达到阻碍细胞DNA合成的作用,甲氨蝶呤可使滋养细胞死亡,从而使胚胎停止发育并逐渐被吸收。米非司酮具有甾体结构,为孕酮受体拮抗药,能与孕酮受体结合,对子宫内膜孕酮受体的亲和力强,进而产生较强的抗孕酮作用,使妊娠绒毛组织以及蜕膜组织发生变性,释放内源性的前列腺素,促使黄体生成素下降,黄体溶解,从而使依赖黄体发育的胚囊坏死产生流产。以上两种药物可单独使用或联合使用。
我院对β-HCG较低患者直接行手术治疗,其余患者先给予药物治疗,其中甲氨蝶呤主要以超声引导下妊娠囊内注射为主要给药途径,具有作用直接,β-HCG下降快等优点,但对技术要求较高,需要熟练超声医师配合临床医师方可完成。经过药物治疗后,血清β-HCG明显降低,或者彩超提示切口处包块周围的血流消失、包块明显缩小或者胚胎死亡,进一步行手术治疗,行切口妊娠病灶清除术。手术方法包括宫腔镜、腹腔镜、清宫手术、阴式手术,腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点,易被患者接受。其中一例患者清宫手术出血较多,给予宫腔内三腔尿管压迫止血24小时后,阴道流血明显减少,最终治愈出院。阴式手术具有无切口的优点,但在我院进行的3例阴式手术,其中2例因出血多、子宫下段暴露困难而失败,转行腹腔镜手术,因此笔者认为该术式的临床应用指征需严格掌握,对于腹腔粘连患者应慎重选择。
3.5预防
为减少该病的发生率,必须进行规范的诊断及治疗①降低剖宫产率。50%以上的剖宫产患者,在子宫下段剖宫术3个月以后,可经阴道超声检测到子宫肌层存在裂孔及变薄的现象。随着剖宫产手术次数的增加,切口瘢痕的表面积增加,血管形成减少,切口妊娠的可能性增加。②缝合子宫切口时建议选用优质的可吸收线,并采用正确的缝合方法,使切口达到肌性愈合。③指导患者剖宫产术后及时采取避孕措施,如工具避孕等,无继续生育要求者,可剖宫产术中同时行输卵管结扎。④剖宫产术后妊娠者宜常规行B超检查,以确定妊娠部位是否正常。对有条件的医院可于人流手术前利用床旁超声再次明确孕囊的位置,减少误诊。⑤不能以清宫后宫内容物的病理检查作为确诊的唯一依据,必须动态监测超声及血清β-HCG变化。⑥必须做好充分的术前准备,尽量在超声监视下手术,若在清宫时发生阴道大流血,应设法先行局部压迫止血,如给予宫腔内三腔尿管压迫止血,可达止血目的并保留子宫,如出血难以控制,应尽快转行开腹手术或腹腔镜手术,必要时行病灶部位楔形切除术甚至全子宫切除术。
因此,对剖宫产术后再次妊娠患者,进行宫腔操作前均应考虑到有子宫切口妊娠的可能性,加强妇产科医师对该病的认识,提高该病的诊断率。采用药物治疗结合微创手术治疗安全有效,B超下手术确保手术的质量和安全。尽可能的避免子宫切除,保留生育功能。
参考文献
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[7] Ozkan S,Calkan E,Ozeren S,et al.Three-dimensional ultrasonographic diagnosis and hysteroscopic management of a viable cesarean scar ectopic pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Res,2007,33(6):873-877.
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