单位文秘网 2021-08-24 09:06:21 点击: 次
摘要:目的 探讨制定并实施预防导管相关性血流感染的标准操作程序对降低ICU导管相关性血流感染发生率的有效性。方法 分析ICU导管相关性血流感染发生率高的相关因素,针对影响因素制定以循证为基础的预防导管相关性血流感染的标准操作程序,并在实施过程严格质量管理,比较实施前后导管相关性血流感染发生率的变化。结果 实施前,导管相关性血流感染的发生率为11.22‰,实施后,导管相关性血流感染的发生率为5.14‰。,两者差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 建立以循证为基础的标准化、规范化的操作程序并严格质量管理可以降低导管相关性血流感染的发生率。
关键词:中心静脉置管;导管相关性血流感染;标准操作程序中心静脉置管(CVC)是临床血液动力学监测、肾脏替代治疗、静脉给药的重要途径,在危重患者抢救治疗中发挥重要作用。导管相关性血流感染(CRBSI)是其严重并发症,它不但延长患者的住院时间,增加患者的死亡率而且加重患者的医疗负担。因此为提高患者的治愈率,降低医疗成本,采取有效措施减少导管相关性血流感染的发生率就尤为重要[1]。为控制CRBSI的发生率,我科于2009年10月,成立质量改进小组,针对导管相关性感染发生率高的主要因素进行分析,根据影响因素采取了以建立标准化规范化的操作程序、加强医护培训和质量控制的干预措施。通过11个月的临床实践,使导管相关性血流感染的发生率明显下降,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料采用非同期对照,整改前(2009年2月~12月)我科实施中心静脉置管的患者225例,其中男138例,女87例,年龄18~90岁,平均(57.51±10.84)岁。整改后同期(2010年2月~12月)我科实施中心静脉置管的患者262例,其中男159例,女103例;年龄14~92岁,平均(56.35±10.21)岁。两组患者年龄方面比较差异没有统计学意义(F=1.476,P>0.05)。病例排除标准:外院或其它科室置管后转来我科的患者;我科置管后转到其它科室或带管出院的患者。两组患者一般临床情况比较差异没有统计学意义(P>0.05)。
1.2置管材料两组均使用美国ARROW双腔中心静脉导管进行置管。
1.3 方法
1.3.1导管相关性血流感染发生率高的根源分析应用因果图(见图1)全面分析了导管相关性血流感染相关因素,从图1可以看出由于缺乏标准化、规范化的操作流程、医护人员在置管和导管维护过程中未认真洗手、无菌技术执行不严谨以及在医护人员的操作过程中缺乏有效的质量控制和监督管理是导致导管相关性血流感染最主要的因素。
图1应用因果图
1.3.2 整改措施
1.3.2.1成立持续质量改进小组由护士长、科室具有丰富置管经验、技术熟练的医生、科室教学护士、院感护士组成科室质量改进小组,明确小组成员职责。小组成员针对导管相关性感染发生率高的主要因素进行分析讨论,共同制定干预
措施,并组织实施。
1.3.2.2 建立预防导管相关性血流感染的标准操作程序参照《美国CDC-血流导管相关感染预防准则》[2],卫生部《医院感染监测规范》、中华重症医学会《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》[1]等指南建立适合我院的、以循证为基础的标准化的预防导管相关性血流感染的医疗护理操作程序。程序内容包括:
1.3.2.2.1 建立中心静脉置管医疗操作流程①严格手卫生,操作前严格按六步洗手法洗手;②严格无菌操作,操作者需戴好口罩、帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套;③正确选择穿刺部位,成人尽可能选择锁骨下静脉穿刺;④规范消毒,用0.5%碘伏溶液消毒穿刺处皮肤,消毒面积>15×15cm,消毒时间>15s,待干>2min;铺无菌巾后同法再消毒1遍;⑤铺无菌巾,扩大无菌屏障,无菌巾需遮住患者口鼻,无菌范围>80×100cm;⑥置管,3次试穿不成功更换穿刺部位及穿刺医生;⑦敷料选择及固定,固定前酒精纱布擦拭皮肤,去除血迹,3M透明敷贴覆盖,渗液、渗血多时纱布覆盖。
1.3.2.2.2建立中心静脉置管导管维护流程①严格手卫生,接触导管前后及静脉给药前后按六步洗手法洗手;②交班:每班交导管置入长度、通畅情况、穿刺处皮肤情况及敷料固定情况,做好记录;③评估:医护每天共同评估置管的必要性,尽早拔除管道;④严格无菌操作,给药前后75%酒精消毒接头,三通接头处以无菌巾外包保护;⑤保持导管的密闭性,减少不必要的打开输液通道操作。
1.3.2.2.3 建立中心静脉导管敷料更换护理流程①敷料更换时间:3M透明敷贴每周一、四更换,纱布每48h更换1次,敷料有污染潮湿时及时更换;②六步洗手法洗手,戴口罩、帽子;③撕去旧敷料;④洗手后戴无菌手套;⑤消毒,75%酒精和安而碘由内向外消毒穿刺处皮肤各3遍,消毒面积>15×15cm,自然待干;⑥3M透明敷贴覆盖,渗液、渗血多时纱布覆盖,注明穿刺时间及敷料更换的时间;⑦洗手,做好记录。
1.3.2.2.4 建立标本送检流程①保留导管标本采集:导管内和导管对侧外周血培养各采集1份,每瓶血量均≥10ml;②拔除导管标本采集:双侧外周静脉血培养各采集1份,每瓶血量均≥10ml;导管尖端用无菌剪刀剪5cm送培养;③血培养采集方法:操作前后严格手卫生;安而碘消毒采血部位皮肤2遍,待干;75%酒精消毒血培养瓶口,待干;2瓶血培养采集间隔时间小于5min,标本采集后立即送检。
1.3.2.2.5 确定CRBSI的诊断标准CRBSI的诊断标准为:有CVC置管使,置管>24h后出现发热、寒战等感染表现,体温>38.5℃;导管尖端和血液培养或成对血培养均培养出同种细菌,并排除其他部位的感染,拔管后,体温恢复正常。
1.3.2.2.6 确定CRBSI感染率计算公式[3]导管相关性血流感染发生率=感染例数/置管总天数×1000‰。
1.3.2.3 加强医护人员培训和教育由具有丰富置管经验、技术熟练的医生和科室教学护士分别对医护人员进行中心静脉置管操作和导管维护能力的培训和指导,培训内容包括手卫生制度、中心静脉置管临床医疗护理操作标准流程、标本送检流程、CRBSI的诊断标准、CRBSI的高危因素。
1.3.2.4实施过程质量控制和监督管理由科室院感质控护士负责检查、监督医护人员在置管和导管维护过程中是否严格遵守手卫生和无菌操作规范,是否按预防导管相关性血流感染标准操作程序要求规范进行各项医疗护理操作。并由院感护士做好资料收集、统计汇总、分析反馈工作。
1.4统计学处理所有数据均采用SPSS 11.5 统计软件包进行统计分析,计量资料采用(x±s),t检验;计数资料采用χ2检验;P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1整改前后导管相关性血流感染发生率的比较见表1。表1显示,整改后,CRBSI的感染率明显低于整改前,两组差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
中心静脉置管是ICU不可缺少的临床工具,导管相关性血流感染是其最常见并发症之一,在美国 90%院内血液感染与中心静脉导管有关。CRBSI的增加,在不同程度上影响了患者疾病的治疗效果,包括住院天数的延长,医疗费用的支出,病死率增加等。因此,有必要采取预防措施,以减少其发生。
3.1建立中心静脉置管临床医疗护理操作标准流程对降低CRBSI的意义导管相关性血流感染发生的因素很多,包括穿刺部位、置管时间、医生的置管水平、护士的导管维护、置管环境及患者的基础疾病等诸多因素。在如此多的影响因素下,该如何更好的预防CRBSI是当今ICU面临的一大难题。国际相关 研究显示,施行有循证基础的治疗及护理措施能有效的减低CRBSI[4],目前医疗改进中心(Institute for Healthcare Improvement)建议使用的措施有5项:即手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、选择最理想的穿刺部位及每日检查是否需要保留导管[5]。香港玛丽医院施行医疗改进中心建议的5项措施后,该院ICU连续9个月CRBSI感染率为0[4]。在本研究中,我院根据有循证基础的治疗及护理措施,并结合国内医疗实际情况,制定适合我院的中心静脉置管临床医疗护理操作标准流程并在临床实施,使循证的金标准转化成正规化的流程在临床普及使用,让每一个中心静脉置管患者在置管和导管维护过程中得到最好的处置。我科使用该标准操作流程进行置管和导管维护后,CRBSI感染率明显减少。
3.2标准化、规范化操作流程临床实施过程的质量控制虽然大量预防CRBSI的循证医学金标准都在临床得到了证实,但把这些科学的证据转换为临床实践是感染控制最重要的环节,在临床上,一线工作者常常由于工作忙碌或感染控制理念的差异等原因,导致感染预防措施落实不到位[6],如手卫生依从性差,未按要求穿无菌手术衣操作等。因此,要建立积极有效的感染监督和控制程序,对所有参与中心静脉置管和导管维护的医护人员进行全过程、系统化的培训和教育,使相关人员认识到导管感染控制的重要性,提高遵循标准化、规范化操作流程的依从性。只有进行导管置入、维护和管理的所有人员都明确遵从导管指导规范,导管感染才能够有一个持续的改进。
4结论
建立标准化、规范化的中心静脉置管临床医疗护理操作流程,严格管理,辅以医护人员教育和培训为主的干预措施可以有效的预防导管相关性感染,降低导管相关性感染率。
参考文献:
[1]中华医学会重症医学分会. 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)[S].
[2]CDC:Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Related Infections[S].MMWR Recomin Rep,2002,51:1-28.
[3]袁玉华,赵林芳,应可净,等.导管相关性血流感染管理中的目标性监测和干预[J].中华护理杂志,2009,44(10):898-900.
[4]陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志,2009,44(10):889-891.
[5]Institute for Healthcare Improvement. Central Line Bundle[DB/OL].[2010-04-16].Http://Www.Ihi.org/Ihi.
[6]陈玉平,罗桂枝,高丽娟,等.感染控制专科护士在预防ICU中心静脉导管相关性血流感染中的作用[J].中华护理杂志,2009,44(10):895-897.
编辑/哈涛
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