单位文秘网 2020-07-22 09:32:57 点击: 次
受理编号:
《药品经营许可证》(零售)
申 请 表 (范本)
企业名称:
xxxxx 药店
申办者(签章):
徐 xx
地 址:
xx 市(县)
xx 路 xx 号
企业法定代表人(签字):
企业负责人(签字):
徐 xx
申请日期:
2013 年 11 月 15 日
福建省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写,报药店所在地县(市)食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份(设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份)。
2、隶属单位,指企业直接隶属的部门或单位,无隶属单位的应注明“(无)”。
3、企业法人单位填写法定代表人,删除“企业负责人”字样;非企业法人单位填写企业负责人,删除“法定代表人”字样。
4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时,必须同时提交下列材料:
(1)核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告;
(2)所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件;
(3)企业全体人员情况表,并附相关人员的健康证明原件(查验后退回)、复印件;药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件(查验后退回)、复印件。
(4)药品经营质量管理制度;
(5)食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。
5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
表一 拟开办企业基本情况
企业名称 xxx 药店 经济 性质 个体 地 址 Xx 市(县)
xx 路 xx 号 邮编 352100 隶属单位
电话
申 办 者 徐 xx 联系人 李 xx 电话 xxxxxxx 法定代表人 企业负责人 徐 xx 职称 (资格) 执业 药师 从药年限 X 年 电话 xxxxxxx
质量负责人
李 xx 职称 (资格)
药师
从药年限
X 年
电话
xxxxxxx
经营范围
药品 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品
非药品
从业人员
总数 药学技术人员总数 执业药师 从业药师 副主任药师以上 主管药师
药师
药士 药学中专以上学历
5
1
1
3
5 投资情 况
注册资金
8 万元
固定资产
5 万元
流动资金
3 万元 设施设备 营业场所 仓库面积(m 2 )
其它验收、养护设备 面积 (m 2 )
温湿度调控设备 总面积 常温度 阴凉库 冷库 温湿度计
冷藏箱
42
空调
无
仓库详细地址 无
表二 企 业 自 查 评 定
项 目 缺 陷 内 容
严重缺陷
无
一般缺陷
企业未设立不合格品区;
企业未做好营业场所温、湿度的监测和管理。
附件 5:
零售药店全体人员情况表 填报者:
徐 xx (签章)
填报日期:
2013 年 11 月 15 日 序号
姓 名
岗位
学历
所学专业 药 学执业资格
技术职称 从药年限
备注 1 徐 xx 企业负责人 高中 药学
执业药师
x 年
2 李 xx 质量负责人 大专 药学
药师 x 年 上岗证 3 张 xx 验收员 大专 药学
药士 x 年 上岗证 4 郭 xx 养护员 大专 药学
药士 x 年 上岗证 5 林 xx 营业员 大专 药学
药士 x 年 上岗证
自查情况、结论及其他需要说明的问题:
经自查基本符合福建省核发《药品经营许可证》(零售)验收标准的要求,请给以核发《药品经营许可证》。
申请人(签章):徐 xx 2013 年 11 月 15 日
注:填报本表时,请将学历证明、执业资格(执业药师、从业药师)或技术职称证书的复印件附后。
(责任编辑:单位文秘网) )地址:https://www.kgf8887.com/show-162-9200-1.html
上一篇:大学生创业设计大赛
版权声明:
本站由单位文秘网原创策划制作,欢迎订阅或转载,但请注明出处。违者必究。单位文秘网独家运营 版权所有 未经许可不得转载使用