单位文秘网 2021-08-03 08:18:36 点击: 次
[摘 要]作为以人为本、建设社会主义和谐社会的重要举措之一,新农合制度自2003年进行试点以来,经过5年的运行,在解决广大农村人民群众“看病贵”、“看病难”的问题上起到了十分重要的作用,得到了社会各界方方面面的赞誉与认可。然而,在取得显著成效的同时,人们反映“看病贵”的呼声却越来越高。能否运用先进的审计理论、技术和方法,对热点问题“看病贵”进行审计剖析,是对审计技术、手段的检验,也是对审计人员的挑战,更是审计服务和谐社会的要求,同时也创新、拓展了现场审计实施系统(即审计师办公室Auditor Office 以下简称AO)的应用领域。农民兄弟看病是否贵?贵在何处?审计人员利用AO系统,全方位、多层次、多角度进行审计查询、分析,理出了头绪,查出了端倪。
[关键词]AO 破译 新农合 看病贵
一、审计思路
在审前调查中了解到,新农合医药费用分收费项目和诊疗项目两种类型,从这两种类型入手,也就是找准本项目的切入点和突破口。收费项目十四种类型中,西药费、材料费位居榜首,手术费金额占将近1/3,所以收费项目就从西药费、材料费和手术费入手;西药费中查询符合报销的药品品种有多少?材料费中一次性注射器位居材料费金额第四,同时一次性材料出现的频率比较多,所以要查询一次性材料所占的比例,重点关注材料费中是否存在无依据和超标准收费等问题;手术费中麻醉位居第二,重点关注在收取了麻醉费的同时是否又收取了麻醉药品,即存在重复收费的现象。
经对诊疗项目金额前十五名进行分析时发现,分娩类占了八项、肿瘤类占了四项,第十三位是常见病阑尾炎,所以诊疗项目就从分娩类、肿瘤类和阑尾炎入手。为了对比分析,另外,为便于对比分析,选取二种常见病扁桃体和腹泻肠炎,进行查询分析。
对上述定量查询的结果,进行定性分析“看病贵”成因。
二、审计方法和步骤
步骤一:住院费用明细表(Infee_mx)、医院收费项目目录(HospitalItemList)和收费类型表(FeeType)三表连接,生成“住院病人费用明细表”中间表。目的是查询出收费项目十四种类型中,对哪些项目进行定量分析。
步骤二:对“住院病人费用明细表”中间表,位列第一的西药费进行定量分析,住院费用明细表(Infee_mx)、医院收费项目目录(HospitalItemList)两表连接,分别按数量、金额和单价进行排序,生成查询结果表,目的是查询西药费有什么特点,供定性分析时使用。
查询语句:
select b.name as 收费名称,sum(sl) as 数量,(sum(sl)/1228024.2000 )*100 as 数量占百分比 ,sum(je) as 金额,(sum(je)/4332843.1400)*100 as 金额占百分比,sum(je)/sum(sl) as 单价
步骤三:西药费符合报销的药品品种有多少?两表连接生成“省目录所占药品定量分析表”中间表。
步骤四:对按数量排名第二、金额排名第三的材料费进行定量分析,生成“材料费金额分析表”中间表。
步骤五:对材料费项目使用一次性材料的进行定量分析,生成“一次性材料数量金额表”中间表。
步骤六:对“住院病人费用明细表”中间表中。金额占1/3的手术费进行定量分析,生成“手术费金额分析表”中间表。
查询语句:select b.name as 收费名称,sum(sl) as 数量,(sum(sl)/25619)*100 as 数量占百分比 ,sum(je) as 金额,(sum(je)/3328713.20)*100 as 金额占百分比
into 手术费金额分析表from infee_mx a inner join HospitalItemList b on a.yp_id=b.id and a.HospitalID=b.HospitalID where feetype= 8group by b.nameorder by sum(je) desc。
步骤七:查询收取麻醉费是否又收取麻醉药品? 生成“收取麻醉费同时又收取麻醉药品明细表”中间表。
步骤八:刚才是从收费项目查询,现在从诊疗项目入手,查询看病贵贵在那些病种? 按诊疗项目分组、金额排序,生成“诊疗金额排序表”中间表。
查询语句:select mzdlag as 诊疗项目, sum(totalfee) as 住院费用合计,count(*) as 次数,sum(totalfee)/count(*) as 平均金额 into 诊疗金额排序表 from InpatientCompensation
where totalfee <>0 group by mzdlag order by sum(totalfee) desc。
步骤九:对“诊疗金额排序表”中间表排名靠前的诊疗项目进行分析。查询前15项中占8项的分娩类诊疗项目,生成“分娩类明细表”中间表。
步骤十:对“诊疗金额排序表”中诊疗项目前15项中占4项的肿瘤类诊疗项目进行分析,生成“肿瘤类诊疗明细表”中间表。
步骤十一:对“诊疗金额排序表”中诊疗项目第13项的“阑尾炎”进行分析,生成“阑尾炎诊疗费用情况表”中间表。
查询语句:select mzdlag as 诊疗项目, sum(totalfee) as 合计金额, avg(totalfee) as 平均金额,max(totalfee) as 最大金额,min(totalfee) as 最小金额,count(totalfee) as 记录数,max(totalfee)/min(totalfee) as 大小相差倍数 into 阑尾炎诊疗费用情况表from InpatientCompensation where mzdlag like "%阑尾%" and totalfee>0group by mzdlag order by count(*) desc。
步骤十二:查询扁桃体类的诊疗项目,生成“扁桃诊疗费用情况表”中间表。
查询语句:
select mzdlag as 诊疗项目, sum(totalfee) as 合计金额, avg(totalfee) as 平均金额,max(totalfee) as 最大金额,min(totalfee) as 最小金额,count(totalfee) as 记录数,max(totalfee)/min(totalfee) as 大小相差倍数
into 扁桃诊疗费用情况表
from InpatientCompensation where mzdlag like "%扁桃%" and totalfee>0
group by mzdlag order by count(*) desc
步骤十三:查询常见病肠炎腹泻类的诊疗项目,生成“肠炎腹泻诊疗费用情况表”中间表。
查询语句:
select mzdlag as 诊疗项目, sum(totalfee) as 合计金额, avg(totalfee) as 平均金额,max(totalfee) as 最大金额,min(totalfee) as 最小金额, count(totalfee) as 记录数,max(totalfee)/min(totalfee) as 大小相差倍数
into 肠炎腹泻诊疗费用情况表
from InpatientCompensation
where (mzdlag like "%肠炎%" or mzdlag like "%腹泻%" ) and totalfee>0
group by mzdlag
order by count(*) desc
三、审计结论
对上述利用AO查询的结果、进行定性分析,力求从一个侧面分析“看病贵”的成因:
一是自费药品比例大。使用符合报销的药品173种占全部西药费数量30.29%、金额12.94%,占《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》796种药品的21.73%,占全部使用西药1057种的16.36%。说明大量使用新农合基本药物目录以外的药品,导致农民自付药品费用增加。
二是临床用药不合理。虽然随着生活水平提高、科技进步,创新药品大量应用于临床,但临床用药不合理,也是人们感到看病贵重要原因之一。单位价格最高的药品前7名,白蛋白就占了3项,而白蛋白制剂是一种营养药;瑞血新是利用基因重组技术生产的人粒细胞集落刺激因子;莱美活力 ,是肠外营养的一个组成部分;善宁是通用名中醋酸奥曲肽注射液,药物分类为脑垂体激素和相关药物。真正消炎、杀菌的西药一个没有。
三是药品价格高。单位价格10元以上的316种药品使用10万多个数量单位,合计金额265万元,占总数量的8.51%、却占总金额61.29%。药品数量和金额均大于1%的有6个品种,占药品总数量的16.12%、总金额的32.45%,位列第一的“头孢哌酮钠舒巴坦钠”,单位价格高达25.85元每瓶,位列第二的“菌必治” 单位价格8.50元每瓶。这两种药品分别占总数量的5.00%,金额却占到药品总费用的22.74%。说明单价较高的药品使用较多,药品价格偏高。
四是价廉疗效确切的药品用量少。占收费项目总数量70.05%、总金额37.97%,均排名第一位的西药费进行定量分析,数量占西药费总数量1%以上的22种药品,高效、低毒、价廉、疗效确切的青霉素类只有2种,分别为排名第6位的阿莫西林35415个计量单位占药品总数量的2.88%、第14位青霉素G钠24353计量单位占总数量的1.98%。而占西药费金额1%以上的19种药品,只有一种阿莫西林倒数第二。说明价廉疗效确切的药品用量少。
五是过度服务。材料费中镇痛泵使用750次,数量占0.44%,金额却达到12.24%;一次性材料达62种,占材料费总数量的63.06%、金额达21.36%。虽然卫生主管部门没有硬性规定一次性材料使用的范围,但介于新农合主要是解决广大农民“因病致贫、因病返贫”,也就是能不能看得起病的问题,在一次性材料的使用上应充分尊重患者的知情权和自主选择权,杜绝“一是造成资源浪费、二是加重患者经济负担”现象出现。 说明存在过度服务的倾向或趋势。
六是医药费用浪费大。诊疗项目阑尾炎共发生596例,医药费最大10342.63元、最小仅76.00元、大小相关136倍,平均费用1581.81元。该诊疗项目兄弟县实行单病种限价收费,最高限价收费1200元,按此标准计算,仅此一个诊疗项目就最少浪费23万元。当时参合人员年缴费才10元,说明至少有2.3万人一年的缴费没发生效益,一个诊疗项目就浪费掉23万元,农民兄弟看病贵,就顺理成章了。
七是同类诊疗费用差异大。无论是肿瘤类还是常见病阑尾炎,同类诊疗项目,医药费用最大和最小金额均相差较大。相差最大的是食管恶性肿瘤,最大金额53123.95元、最小金额22.40元,相差2371倍,平均费用5870.85元;相差最小的是扁桃体周围炎发生42例,最大金额2613.83元、最小金额575.6元,相差4.54倍,平均金额1344.03元。
八是过度医疗。材料、护理、化验等八个项目合计发生42万次,占总数量的24%,发生费用329万元,占全部费用的29%;最基础的服务项目床位费只占总费用的2.70%,常见诊疗项目腹泻共发生16例,医药费最大支出3386.02元、最小272.51元,相差12倍,平均医药费也是691.15元,连拉肚子都得几千块钱才能治好,农民兄弟怎么能说看病不贵?说明存在过度医疗、小病大看等问题。
九是无依据收费。材料费中麻醉包使用了2170个,发生金额109980.27元,占材料费金额的14.70%。经查阅《江苏省医疗服务项目价格》麻醉项目中的除外项目,《江苏省特殊医用材料目录》和《收费许可证》均不包括“麻醉包”的收费项目。说明该项目为无依据收费。这一个项目就无依据收费近11万元,看病为什么贵?就不难理解了。
十是重复收费。按照《江苏省医疗服务项目价格手术治疗项目》规定,手术中收取了麻醉费的一律不得再收取麻醉药品费,收取了手术费的不允许收取一次性手术衣等低值医用消耗品。审计发现,收取麻醉费又收取麻醉药品的,发生618条记录,发生金额14386.78元。收取手术费又收取一次性手术衣的,发生517条记录,发生金额2616.02元。说明存在重复收费现象。
十一超标准收费。材料费中一次性注射器使用6种规格,发生数量52575次、金额53827.93元。对照《省物价局 省卫生厅关于进一步明确江苏省医疗服务项目价格政策问题的通知 》(苏价费〔2005〕283号 )规定,一次性注射器有2134条记录,超标准收费2659.75元。
目前,审计结果已引起有关部门的高度重视,单病种限价收费等正在积极研究、论证,其他问题也正在逐步进行整改。
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