单位文秘网 2021-08-28 09:03:44 点击: 次
【摘要】 骨髓瘤是起源于骨髓网织细胞的恶性肿瘤,细胞来源多为浆细胞源性,因此常称为浆细胞瘤,本病多发者占多数,单发者很少见。单发性骨髓瘤临床称为孤立性浆细胞瘤,好发于脊柱,脊柱以胸椎为好发部位。早期胸椎孤立性骨髓瘤无明显临床表现,单纯临床症状体征及影像学检查诊断难度大,需要病理检查才能确诊。治疗上胸椎孤立性骨髓瘤首选放疗,出现椎体溶骨性骨破坏、椎体失稳、脊髓神经受压者应早期手术,术后辅助放疗也有较好临床治疗效果,是否化疗尚存在争论。同时脊椎孤立性骨髓瘤容易转变为多发性骨髓瘤,治疗过程中应长期随访,定期监测评估。现就胸椎孤立性骨髓瘤的临床诊断、治疗进展进行综述。
【关键词】 胸椎; 孤立性; 浆细胞肿瘤; 治疗
中图分类号 R733.3 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2016)21-0161-03
【Abstract】 Myeloma is a kind of plasmacytoma malignant plasma cell diseases reticulum cell,which is often been called the plasmacytoma,a majority of plasmacytoma is multiply,the single lesion is infrequent,which is often been named the solitary plasmacytoma,its characterized location is spine,especially in thoracic vertebrae.Solitary bone plasmacytoma of thoracic vertebrae do not have significant symptom at the early stage,it is difficult to diagnose the disease just by symptom and imaging,solitary bone plasmacytoma of thoracic vertebrae can be diagnosed by pathological examination.Radiotherapy is the first line of treatment in solitary bone plasmacytoma of thoracic vertebrae,patients who have osteolysis、vertebral instability、spinal cord compression need to accept operation at the early stage,radiotherapy post surgery also have good clinical effect,whether the chemotherapy should be given is still debated. Solitary bone plasmacytoma is easily to transform into the multiple myeloma,long-term follow up and detection are needed.This article reviews the principles and improvements of clinical diagnose and treatment progress in solitary bone plasmacytoma of thoracic vertebrae.
【Key words】 Thoracic vertebrae; Solitary; Plasmacytoma; Treatment
First-author’s address:Tianjin People’s Hospital,Tianjin 300121,China
doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2016.21.088
浆细胞性骨髓瘤是源于骨髓浆细胞的恶性肿瘤,主要浸润全身骨骼系统,好发部位依次为:脊椎、肋骨、颅骨、骨盆、股骨、锁骨和肩胛骨。WHO将浆细胞性骨髓瘤临床分为3类:浆细胞性骨髓瘤(多发性骨髓瘤,MM)、髓外浆细胞瘤(EMP)、骨孤立性浆细胞瘤(SPB)[1-2]。浆细胞性骨髓瘤中以多发性骨髓瘤(MM)多见,孤立性骨髓瘤(SPB)很少见,SPB在脊椎的发生率是其他骨骼的2倍,在脊椎中好发于胸椎[3-4]。随着医学科技的进步,对于孤立性骨髓瘤的诊断和治疗有了更深的认识。
1 临床表现
胸椎孤立性骨髓瘤最初症状主要是下腰部及髋部疼痛,疼痛程度及持续时间不尽相同,部分患者可有前胸部放射痛。随着病情进展出现胸椎体压缩骨折及椎管占位时,可有脊髓和神经根受压的症状,严重者可导致截瘫。50%以上患者可伴有贫血、异常出血倾向、肾功能不全表现[5]。消瘦、发热也较常见。
2 诊断
胸椎SPB诊断标准与脊柱SPB诊断标准相一致,目前公认的诊断标准为:(1)克隆性浆细胞增生造成的单一区域骨骼破坏;(2)骨髓细胞形态学检查和骨髓活检正常(浆细胞<5%);(3)骨骼X线检查正常;(4)无浆细胞病变所致的贫血、高血钙或肾脏损害;(5)血清或尿液M蛋白缺乏或水平低下(>20 μg/L者应疑为MM);(6)脊椎MRI检查没有发现其他部位病灶。符合以上各条标准可诊断为胸椎SPB。也可通过X线或CT引导下经皮穿刺活检、手术切除后病理切片来确定诊断[6]。
胸椎SPB诊断过程中,所有患者都应进行全血细胞计数、电解质(特别是血钙水平)、血清免疫球蛋白水平、血清及尿蛋白电泳和免疫固定、全身骨骼X线片(颈椎、胸腰椎、颅骨、胸腔、骨盆、肱骨、股骨)、骨髓细胞形态学和骨髓活检等检查。然后结合上述检查结果,进一步完善下列检查:(1)X线片检查。胸椎SPB典型X线片表现是椎体可见圆形或类圆形“虫蚀样”骨破坏,单发性膨胀性骨破坏。但是X线片检查不能显示早期不典型胸椎SPB病灶,容易漏诊或误诊,目前认为X线片是最适合全身骨骼筛查、初步排除SPB的检查方法[6-7]。(2)CT检查。胸椎CT比X线片检查更加清楚的显示椎体微结构骨质变化和周围软组织情况。胸椎SPB的CT影响多表现为椎体及附件“虫蚀样”或“筛孔样”骨破坏,可见椎旁软组织肿块。CT检查可比X线片检查更加清楚的显示病灶的大小、范围,这对于制定放疗计划及手术计划有重要的指导意义,但是CT检查在显示椎管内解剖结构方面不如MRI清晰、直观,这些不足之处致使CT在诊断胸椎SPB中仍有一些限制[8]。(3)MRI检查。胸椎SPB的MRI检查主要表现为单个椎体溶骨性、膨胀性骨破坏,骨皮质欠连续,部分椎体楔形改变,瘤体与周边正常椎体边界欠清楚。MRI信号混杂,T1WI以等或低信号为主,T2WI呈高信号,病灶在T1/T2WI形成不同信号的原因考虑该肿瘤为骨髓源性,肿瘤不同的生长阶段脂肪组织会填充、取代部分骨髓[9]。椎间盘一般不受累,椎间盘信号正常,椎间隙无明显变化。多数病灶周围可见软组织肿块,李锋等[10]、Zazpe等[11]认为软组织肿块形成是椎体孤立性骨髓瘤除骨质破坏之外的第二个典型表现。(4)病理检查。病理检查是确诊胸椎孤立性骨髓瘤的金标准,病理检查的明确诊断可以指导临床选择治疗方案。
3 治疗
3.1 放射治疗
胸椎SPB首选放射治疗。SPB的患者放射治疗适应于:(1)伴有轻度、慢性进展性神经损害症状者;(2)不接受或不能耐受手术者;(3)不稳定者可尝试支具保护下放疗[12]。SPB对放疗敏感度很高,放疗可以止痛、改善神经损害、并加速病灶重新钙化。根据文献[13-14]报道,放疗后疼痛缓解达75%以上,神经功能改善达50%以上。对于有手术指征及准备手术的患者不建议行单独放射治疗或术前放疗。因为根据研究发现,单独放疗或术前放疗治疗SPB进展为MM的发生率高达40%~50%,特别是对于有神经受累症状的患者,术前大剂量放疗可以进一步加重椎体骨质破坏,引起椎体塌陷造成脊髓神经损害[15-16]。
放射治疗目前剂量-反应的相关证据尚不完善,放射剂量的选择尚存在一些争议。Mendenhall等通过回顾性研究推荐最小放射剂量为40 Gy,当剂量等于或高于40 Gy时,放射治疗失败率为6%;当剂量低于40 Gy时,失败率为31%[17]。其他的研究中心研究结论是:当放射剂量高于40 Gy(50~60 Gy)时治疗失败率也较低。对于胸椎SPB而言,肿瘤大小是影响治疗剂量和治疗效果的主要因素。目前英国骨髓瘤协会指南工作组推荐:当肿瘤大小≤5 cm时,推荐剂量为40 Gy,分20次给予,控制率为100%;当肿瘤>5 cm时,推荐剂量为50 Gy,分25次给予,控制率为38%[18]。
临床上对于SPB的放疗范围也存在争议。有学者通过回顾性分析推荐治疗受累的整块骨骼。目前普遍认为SPB放疗范围应达到MRI所见边缘外至少2 cm,胸椎SPB放疗范围包括受累椎体上下各1~2个正常椎体[18]。
放疗后效果的评价指标包括M蛋白水平变化、症状消失或进展情况及影像学检查有无出现新病灶。M蛋白的浓度本身不是该疾病治疗的指征,但对于M蛋白浓度较高患者应密切监视病情进展情况,放疗后M蛋白消失可以作为可能治愈的指标,但放疗后1年M蛋白持续存在表明病情可能继续进展。放疗后影像学检查是放疗后监测、评价的常用方法。放疗后影像学检查所见的残留异常较常见,临床难以评价,与预后无关[2,19]。
3.2 手术治疗
手术治疗也是治疗胸椎SPB的重要方法。其适应证为:(1)脊柱压缩骨折或濒临骨折,脊柱明显不稳;(2)神经功能受损(特别是损害严重、快速进展者);(3)放疗无效[12,20]。手术能解除脊髓和神经压迫、切除肿瘤病灶、重建脊柱稳定性。因此符合手术指征的患者应早期手术。
根据Enneking分期及病变特点,手术方式要灵活选择。SPB主要累及椎体,当椎体骨质破坏严重、椎管压迫来自前方、脊柱不稳可行前路肿瘤切除、椎管减压植骨内固定术。对于不能承受前路开胸手术的前路受累的患者可采用切除肋骨横突的入路。如果椎管压迫同时来自前、后方向或脊柱后柱结构已薄弱,则采用前、后路联合手术技术,前路减压,后路减压和融合内固定。Dudency等[21]、Canale 等[22]报道采用经皮椎体成形术治疗MM,治疗效果令人满意,他们也提出应用经皮椎体成形术治疗SPB,但尚未见研究结果报告。
黄稳定等[2]认为如决定手术应尽早进行,因为只有待脊柱、脊髓功能稳定才能进一步放疗,此外放疗会增加手术风险及手术难度。李文忠等[15]认为手术患者术前DSA下先行肿瘤供血靶血管栓塞术可以减少术中出血,提高病灶彻底切除率。对于手术患者应制定详细辅助放疗计划,待恢复脊柱、脊髓功能后可辅助放射治疗。
3.3 辅助化疗
现在对于SPB的辅助化疗作用还没有确定。一些报道认为辅助化疗能延迟SPB向MM进展的速度,同时可以提高局部控制率。但Tsang等[23]的研究认为辅助化疗并无益处,Aviles等[24]进行了一系列随机对照试验,认为SPB放疗后采用马法兰和强的松治疗3年有效。因该随机对照试验是小样本量,暂时还不能得出辅助化疗是否有益的结论。辅助化疗可以导致骨髓异常增生综合征、继发性白血病及耐药等不良后果,因此辅助化疗的疗效与收益还需进一步研究。
3.4 病程与预后
脊柱SPB进展为MM的自然病程为2~4年,存活时间为7.5~12年[2,18,25]。治疗后期患者进展为MM及预后不良的指标包括:低水平的非相关行免疫球蛋白,中轴疾病,年老,损害部位>5 cm,M蛋白定量检测持续存在。Wilder等[26]对60例患者M蛋白与预后分析发现,M蛋白持续存在的患者中90%的患者治疗2年内进展为MM。因此治疗后半年内每6周复查一次,此后定期长期复查,如果出现新的骨痛应及时行影像学检查。MRI检查是脊柱SPB的敏感检查手段,能在约26%的SPB患者中检查出隐匿性疾病,脊柱MRI检查阴性是预后良好的表现。Liebross等[27]报道15例脊柱SPB患者中,8例未行定期MRI检查,7例定期MRI检查为阴性,未行MRI检查患者中7例进展为MM,MRI检查阴性者仅1例进展为MM。对于进展为MM的胸椎SPB患者,治疗则应按照英国血液学标准委员会制定的MM治疗指南进行。
4 展望
胸椎SPB的确诊应结合临床表现、实验室和影像学检查结果及病理检查结果。治疗策略上首选放射治疗,对于存在脊柱不稳或脊髓神经功能进行性加重的患者手术联合放疗治疗胸椎孤立性浆细胞瘤效果值得肯定。但是否联合化疗及化疗长期愈后及收益的临床证据尚不完善,随着研究的深入,广大学者对脊柱孤立性浆细胞瘤的认识也会不断深化,多中心的临床随机对照研究也会为胸椎孤立性浆细胞瘤的临床治疗决策提供更多的高等级临床证据。
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