单位文秘网 2020-07-08 17:58:23 点击: 次
徐州市卫生 健康 行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
徐州市卫生 健康 委员会 制
明 填 表 说 明
一、本表用于申请徐州市医疗机构注册登记。
二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印(建议中文用宋体小 4 号字,英文用 12 号字)或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,并加盖骑缝印。
医疗机构注册登记
申请单位
医疗机构地址
邮 编
联 系 人
电 话
诊疗科目
所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”)
□ 1、徐州市医疗机构注册登记申请表(即本表); □ 2、医疗机构申请执业登记注册书; □ 3、设置医疗机构批准书; □ 4、医疗机构用房产权、土地证明及租赁协议; □ 5、医疗机构建筑设计平面图; □ 6、资产评估报告; □ 7、医疗机构规章制度; □ 8、医疗机构科室设置名称、床位开设情况报告; □ 9、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格 证书、执业证书复印件; □ 10、拟聘用医护人员、卫生技术人员名单及相应的资格证、上岗证复印件; □ 11、医疗机构法定代表人任职证明; □ 12、医疗机构法定代表人签字表; □ 13、医疗机构通讯、供电、上下水道、消防设施、电梯等工程验收合格证、专用设施的使用许可证; □ 14、环保、消防等部门的验收合格文件; □ 15、医疗废弃物处置协议; □ 16、委托书及被委托人身份证复印件。
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。
申请单位(签章)
法定代表人/负责人 (签字)
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