单位文秘网 2021-08-10 08:15:12 点击: 次
[摘 要]目的 探讨近年来院内真菌感染的类型及易感因素,为临床医生提高对真菌感染的认识及早诊治提供理论依据,同时为新型抗真菌药在临床上应用提供依据。方法 回顾性分析自2005年1月至2005年12月间在郑州大学第一附属医院和第五附属医院住院病人中经微生物学检验证实的50例真菌感染病例,分析院内深部真菌感染与年龄、住院天数、基础疾病、危险因素、治疗经过、用药情况间的关系。 结果 院内深部真菌感染的主要真菌为念珠菌(82%);感染部位依次为口腔、呼吸道和泌尿生殖道;感染的发生与应用免疫抑制剂、糖皮质激素、抗生素的应用、气管切开和插管、昏迷、恶性肿瘤、留置导尿及老年患者有关。院内真菌感染的基础疾病包括呼吸系统、神经系统、血液系统、消化系统和泌尿系统疾病等。结论 院内接受特殊治疗的患者易发生真菌感染;念珠菌仍是医院内真菌感染的主要病原;临床医生应高度重视真菌感染在院内感染中所占的位置,及早发现及早治疗。
关键词:深部真菌感染 念珠菌 曲霉菌 易感因素
中图分类号:R519文献标识码:B 文章编号:1672-5085(2008)1-0048-04
在过去十年间,真菌感染流行病学调查显示真菌感染类型已发生很大变化。国外资料显示白念珠菌的检出率有所下降,不再占主导地位,而光滑念珠菌在医院已开始流行,曲霉菌已成为人类感染的最常见丝状真菌[1]。通过检测真菌感染的尸检标木,发现曲霉菌感染占主导地位,而念珠菌感染仅占3.2%[2]。为了积累国内近年来真菌感染的流行病学资料,探讨真菌感染类型,本文回顾性分析了郑州大学第一附属医院和郑州大学第五附属医院自2005年1月至2005年12月经微生物学和临床明确诊断的50例深部真菌感染的住院病例,对真菌感染种类及相关因素进行了探讨。
1 对象与方法
1.1 对象
选择于2005年1月至2005年12月间在郑州大学第一附属医院和郑州大学第五附属医院住院病历15437例中,经临床和微生物学检查(真菌镜检、培养和术后病理检查) 证实为深部真菌感染的病例,共50例,其中男性32例,女性18例,年龄35~85岁,平均年龄62.510.65岁。对临床症状典型,但无微生物学证据者不列入此研究范围。
1.2 诊断标准
中国国家卫生部1990年将院内感染(hospital infection)定义为:指病人在入院时不存在,也不处在潜伏期而在医院内发生的感染,同时也包括在医院内感染而在出院以后才发病者。院内深部真菌感染符合:临床症状、体征和下列三种实验室结果阳性之一者,(1)直接镜检发现大量菌丝和孢子,多次培养为同一菌种;(2)脑脊液或血液标本一次阳性;(3)手术病理证实。排除单纯性浅部真菌病。
1.3 研究方法
回顾性分析50例住院患者深部真菌感染的资料,总结相关因素:年龄、住院天数、基础疾病、感染部位、易感因素与真菌感染的关系,真菌感染类型与临床表现、诊断及治疗方法。
1.4 统计学分析
软件采用SPSS10.0。按α=0.05检验水准,P<0.05为差别有显著性。
2 结果
2.1 院内深部真菌感染的发病率
调查呼吸内科、血液免疫科、神经内科、神经外科、泌尿外科、心内科、传染科、ICU、肿瘤科和内分泌科10个科室15437位患者,其中男性8954例,女性6483例。证实真菌感染50例,占全部患者的3.239‰。男性和女性分别占男女住院病人的3.5738 ‰ 和 2.7765‰。经 检验,两者的发病率差异无显著性(P>0.05)。
2.2 院内真菌感染的发病率与年龄的关系
以相差10岁为一个年龄组段,各年龄组段为35~45、46~55、56~65、66~75和76~85(病人数在各组段依次为3216、5766、6237、7865和3885,发病人数依次为2、6、11、24和7,各组段发病率为0.6219‰、1.0406‰、1.7637‰、3.0515‰和1.8018‰)。以65岁为界分组,组间发病率比较,经χ2检验,差异有显著性(P<0.001)。65岁以上住院病人真菌感染发病率明显增高。
2.3 院内真菌感染的基础疾病
呼吸系统疾病11例,神经系统疾病10例,血液系统疾病5例,消化系统疾病4例,泌尿系统疾病4例,心血管系统疾病4例,内分泌系统疾病1例,其他病例11例(结缔组织病2例)。(表1)
2.4 院内深部真菌感染的感染部位
口腔32例,肺部23例,鼻窦5例,消化道5例,皮下组织3例,心脏、血液和中枢神经系统各2例,淋巴结1例,两个部位以上12例。单纯口腔和外生殖器感染不入本次调查。
2.5 院内深部真菌感染与住院天数的关系
50例真菌感染的病例平均住院天数43.893.2天,非感染病人平均住院时间为12.324.3天。以40天住院天数分组,经统计学比较,前者的住院天数明显延长(P<0.01)。
2.6 院内真菌感染的易感因素
50例患者均有基础疾病,年龄65岁以上且住院天数超过40天感染病例26例、抗生素2联以上且用药时间超过14天者28例、昏迷≥3天的6例、留置导尿感染8例、行化疗或放疗的14例、用糖皮质激素或免疫抑制剂感染的19例。经统计学处理,上述指标均为院内深部真菌感染的易感因素。
2.7 院内真菌感染的菌种分类
检出的菌种以念珠菌为主占82%。送检标本主要来源于痰、气管涮洗物、尿、咽试子、创口分泌物、粪便、血和脑脊液。
2.8 治疗药物与转归
根据感染部位、感染菌种和病人情况,应用的药物包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬和5-氟胞嘧啶,50例病人中29例应用单一的抗真菌药,其余的应用两种或三种治疗,时间最短10天,最长9个月,仅有7例病人行真菌药敏检测,5例患者在治疗过程中死亡,由原发病引起死亡的可能性大。
3 讨论
3.1 院内深部真菌感染的发病率和病因分析
50例病例均有基础疾病,涉及人体各系统及器官,本次调查的发病率低于国内外的资料[3,4],本次调查发病率与性别无关,但是和年龄,住院天数呈正相关,年龄>65岁,住院天数超过40天的患者其发病率明显增高。基础疾病中以呼吸系统疾病和神经系统疾病为主,其中COPD病人占10%,脑出血的比例为8%,恶性肿瘤和ICU的患者也是导致真菌感染的重要原因之一。老年人生理防御功能、免疫功能衰退,白细胞介素-2(IL-2)的产生减少,致T细胞增殖能力减弱,易引起真菌感染。本组病例中>60岁占67%和国内的报道一致[5]。一些医源性因素如气管插管、导尿、介入、化疗和放疗、大型外科手术等等,破坏人体的天然免疫屏障而对人体造成感染。免疫抑制剂和糖皮质激素的治疗可使机体炎症反应抑制,吞噬细胞功能减弱,淋巴细胞功能受损,使患者机体的抗原抗体反应降低而诱发真菌感染,大剂量广谱抗生素的应用使正常菌群被抑制,菌群失调,从而使机会致病菌繁殖,微生态失去平衡而感染,真菌得以繁殖 [6]。
本次调查显示院内感染真菌仍以念珠菌为主,占82%,与国内其他报道类似[7]。
3.2 真菌感染相关因素分析
真菌感染是临床较常见的感染性疾病之一,但与其他感染不同的是此类感染有明显的基础疾病,根据我们所得资料及复习文献,将真菌感染的相关因素进行归纳,最易感染真菌的病种包括:①慢性阻塞性肺疾病(COPD):在50例真菌感染病例中,肺部有关的基础疾病占20%,肺部真菌感染中以白念珠菌感染最多见。在此次调查中COPD发病率为10%,发病率及病死率均高,常因COPD急性加重而住院治疗,继发肺部真菌感染,增加了治疗难度。老年人、低蛋白血症及营养不良。由于血清蛋白降低,导致患者反复出现感染,肺功能损害,同时由于慢性消耗,呼吸系统防御功能降低,加上抗生素不合理应用导致菌群失调、诱导耐药性产生,促进病原菌定植[8]。由于合并使用糖皮质激素,造成机体免疫功能下降,促进感染扩散,另外呼吸机辅助通气及外周血白细胞持续减少是真菌感染的促发因素[9]。②肺结核:本组资料显示在呼吸系统疾病中,肺结核也占有一定的比例(6%)。以往研究也证实肺部深部真菌感染多见于肺结核患者,特别是肺结核的空洞内[10]。③肿 瘤:在白血病患者真菌感染的病例中,肺部受累多见,临床症状发热、咳嗽、咳少量白痰,肺部体征不一定明显,但肺部X线或CT检查显示云雾状或多发结节状影,若有“半月征”阴影对曲霉菌诊断有意义[11];资料显示白细胞低下的病人发热早期时往往以细菌感染为主,但发热5天以上者,大约50%以上分离出真菌,特别是肺部病灶为主者真菌检出率更高;常见的深部真菌病以白念珠菌及曲霉菌感染为主[12],尽管它们属于条件致病菌,但白念珠菌的芽胞为带菌状态,菌丝的存在则往往表示念珠菌处于致病状态,曲霉菌感染者直接痰涂片可见大量分隔菌丝[13],本组5例肺部感染者均经多次气管涮洗物涂片发现大量菌丝,后经影像学及病理学证实。预防性口服氟康唑可以减少念珠菌感染,但氟康唑对曲霉菌感染无效,故在临床上应尽早进行真菌学检查,并做药敏试验,早期足量给予抗真菌药,除了合理有效的抗真菌药物的应用外,原发病的状态对病人预后至关重要。有关国内、外资料[14,15]显示氟康唑治疗急性白血病伴发真菌感染有满意疗效。④人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病(AIDS):对于不明原因发热、咳嗽、腹泻、口腔溃疡、常规治疗无效的病例,根据病情尽早检测HIV 抗体。及时抗真菌治疗:对于HIV诊断明确的患者因及早进行抗真菌治疗,可很大程度上防止内脏真菌病的发生。同时积极抗菌治疗,使口腔溃疡、咽炎和腹泻等感染都得到控制。⑤重症监护患者:本次通过调查住院危重病168例,5例真菌感染,其发病率为2.98%,远远高于3.24‰。本次ICU病区的调查,危重病人深部真菌感染仍以白念珠菌为多,与丹麦报道相同[16],而美国占第三位[17]。除了危重患者自身的因素,医生的临床经验,ICU的环境也是造成医院真菌感染的重要原因之一。真菌在温暖、潮湿、不通风的坏境中能迅速繁殖;且空调排出的空气中就有大量曲霉菌孢子;还有医护人员在进行诊疗操作时经手造成的交叉感染也是不容忽视的因素[18]。另据报道[19]接受呼吸机治疗的患者发生真菌感染的几率明显增加。
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