单位文秘网 2021-08-29 08:57:17 点击: 次
摘 要 目的:探讨闭合性腹部外伤致小肠破裂的诊断及治疗。方法:回顾性分析9年来186例小肠破裂病例的诊断及处理。结果:经过积极抢救及治疗,治愈179例,死亡4例。结论:早期诊断,及时手术,重视整体治疗是提高治愈率、减少并发症、降低死亡率的关键。
关键词 小肠破裂 诊断 治疗
闭合性腹部外伤致小肠破裂是临床上很常见的腹腔内脏损伤,其损伤率仅次于肝脾创伤[1],1998年9月~2007年3月收治小肠破裂病例208例中,有186例为闭合性损伤,就治疗中几点体会作一总结,供参考。
资料与方法
本组患者186例,男119例,女67例,年龄7~71岁,平均年龄35.2岁,所有病例均有外伤,且外伤均直接作用于腹部,其中车祸伤98例,坠落伤32例,挤压伤29例,踢伤16例,人工捻捏伤6例,牛角顶撞伤5例。
症状和体征:均有不同程度腹痛,腹部轻度压痛18例,典型腹膜炎152例,体温38℃以上31例,脉搏100次/分以上155例,收缩压在88~120mmHg 61例,178例行腹腔穿刺,获阳性171例,阴性7例,X线透视182例中有气腹162例,无气腹征20例,检验:WBC>10.0×109/L 165例,N>0.75 174例;手术证实:有1个裂口174例,有2个裂口9例,3个以上裂口3例,其中空肠破裂113例,回肠破裂63例,空肠回肠同时破裂10例。
伤后手术时间20分钟~124小时,8小时内手术145例,24小时内手术38例,超过72小时手术25例。
合并伤:合并系膜撕裂伤12例,术中行系膜缝合;结肠损伤5例(2例为浆膜层裂伤),直肠损伤2例,胃损伤2例,脾破裂14例,膈肌破裂2例。
治疗方法及预后:单纯缝合修补裂口77例,肠切除肠吻合21例,乙状结肠造瘘5例,胃修补2例,脾切除12例,脾修补2例,膈肌修补2例。术后切口感染8例,早期肠黏连26例,肠间脓肿3例,膈下脓肿1例,所有病例均常规放置引流。治愈179例,死亡4例,死亡原因主要为就诊时间太晚、感染中毒性休克难以纠正,其中2例合并伤严重,主要为胸腹联合伤,1例死于癫痫发作,1例死于脾破裂失血性休克。
讨 论
关于诊断问题:早期诊断是提高治疗效果的关键。开放性损伤临床医师很自然会想到有无肠破裂,有的开放性损伤病例直接可以见到肠内容物从伤口流出诊断不难。闭合性损伤肠破口大的病例,腹膜炎体征出现早,若无合并重于本病的其他病症干扰,多能结合外伤病史,早期作出诊断。对于小肠破裂或同时合并其他脏器伤的病例,主要表现重于肠破裂的其他脏器损伤的临床表现,即肠破裂容易被掩盖,诊断较为棘手。本组病例中有13例脾破裂,术中才发现小肠有裂口,还有8例合并有肠系膜撕裂的病例,术前诊断脾破裂,术中发现脾脏完好,探查小肠发现系膜撕裂或肠破裂的教训,主要原因:小肠破口小,肠内容物流出少,以失血为主要表现,腹腔穿刺见血性液体,缺乏临床经验与实验室的动态观察。本人认为,以下几点对本病的早期诊断有帮助:①外伤史及暴力的性质、外力的大小、方向和作用部位,肠破裂是外力直接作用于腹部与受伤时肠内容物数量有关,若有一定强度外力作用,肠内容物在瞬间无回旋余地,肠内压力突然急剧升高导致肠破裂,故餐后之腹部损伤首先考虑肠破裂;②腹部压痛部位、移动性浊音情况,特别是肝浊音界消失对本病具有诊断意义;③腹胀,肠鸣音由强减弱乃至消失;④诊断性腹腔穿刺,穿到有粪便样内容物,镜下见充满血细胞或穿刺液为浑浊的脓性腹腔液,具有重要诊断价值。有时一次穿刺阳性率低,应根据外伤后“时相性、多发性”的特点,在不同时间、不同部位重复穿刺,阳性率可提高,但也不应把腹腔穿刺结果绝对化,腹腔穿刺阴性也不能排除小肠损伤的可能。如小肠破裂时,受伤节段的肠内以气体为主,肠内容物干燥,加上肠破口小,有的破口很快被网膜包裹,所以不一定有阳性结果。⑤腹腔灌洗术(DPL):此项技术的诊断敏感性95%,特异性98%~99%,准确率97%。⑥腹部X线检查对本病有重要的诊断意义,是手术治疗的重要依据之一,但阴性病例仍有不少,都在手术中被证实,本组阴性病例占20例。
在此,作术后回顾分析,认为腹部X线阴性原因可能有下列因素:①小肠破裂时,节段肠内气体少,少量气体进入腹腔很快被吸收消失,或破口小很快被网膜包裹,腹腔少量气体不被放射医师发现;②被检查者体位(如平卧位);③受伤当时未破裂,进食后肠内压力差导致破裂,X线检查时间在破裂之前;④检查者的学术水平与实际经验不足。因此,腹部X线阴性结果不能绝对排除肠破裂的可能,应注意临床与实际的追踪观察。
关于治疗问题:一经诊断,及早手术:⑴手术时期与患者预后有很大关系,认为有以下指征就应及早手术:①外伤后出现腹膜炎(包括局限性腹膜炎),这是决定手术的重要依据;②肠鸣音由强减弱甚至消失;③胃肠减压1~2小时后,腹胀不见减轻,反而加重;④腹部X线检查有气腹征;⑤诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗结果阳性。手术探查要全面、认真,不能满足于已有发现而遗漏了隐蔽部位损伤。⑵有下列情况,可将该段小肠切除,行端端吻合术:①肠袢已有严重挫伤,且也显然严重失去活力;②肠系膜裂伤后有关肠袢已经变色,或肠系膜直接自肠袢剥离分离已超过3cm以上;③肠系膜或肠壁已有出血性梗塞现象;④肠壁上有巨大裂孔、且其周围之肠壁又有明显的充血水肿;⑤肠袢的小范围内有多数穿孔,特别有两个穿孔相邻甚近;⑥穿孔是肠管的系膜缘,甚至即在两层腹膜之间;⑦某些肠管不完全破裂,或肠管系膜缘的挫伤已有系膜血管的出血现象,单纯修补恐怕不可靠[2]。⑶腹腔冲洗引流:腹腔冲洗一般用温生理盐水冲洗,直至吸出冲洗液体清亮,尤其注意膈下、脾窝等不易暴露且易积液感染的部位,如果感染严重,还建议用甲硝唑注射液腹腔浸泡冲洗。目前对于腹腔引流仍存在争议,认为凡是肠破裂腹腔彻底冲洗后,常规应放置引流,对于多处破口、破口较大或合并腹腔内其他脏器损伤的病例还需放置多处引流,保证引流通畅,但是不可把引流当作保险措施和代替规范化的手术操作[3]。
总而言之,小肠破裂手术以简单有效为原则,彻底清洗腹腔、充分引流,同时也要重视全身情况和合并伤的治疗,包括术前充分准备,积极抗休克,治疗合并伤,合理应用抗生素,注意水电解质及酸碱平衡,加强营养支持,鼓励患者早期下床活动以防肠黏连的发生。这些整体治疗可以提高手术的成功率、降低死亡率、减少并发症的发生。
参考文献
1 戴植本.关于腹部创伤诊治中的几点建议[J].腹部外科,1998,11(2):49.
2 张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:300.
3 夏穗生.重视外科引流的应用.中国实用外科杂志,1998,18(4):195.
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