单位文秘网 2021-08-08 08:15:25 点击: 次
胜利油田于1996年建立了新的职工基本医疗保险制度,2000年又对医疗保险制度进行了完善。通过几年的运行,基本实现了管理科学、保障有力的目标,但随着改革的不断深入,在制度运行中医疗保险基金的不合理支出也随之而来。该问题直接影响着大多数参保人员的根本利益和医疗保险制度的长期稳健发展,因此,对其进行原因分析,并尽快制定适宜的医疗保险费用控制策略,是当务之急,也是医疗保险制度能否有效运作的关键。
一、医保费用支出中存在的问题
医疗保险基金主要用于医疗消费,在某种程度上,医疗保险基金支出的多少,可以说取决于医院、参保人、医疗保险经办机构三方面,因此,医疗费用支出中存在的问题,主要是对以上三者进行分析。
(一)套取医保基金的违规行为严重
两定机构违规操作及过度医疗服务。医院作为一个独立的经济主体,为了追求自身利益最大化,它可通过医生具有绝对“话语权”的优势,将医院业务量做强。如医院采取“以药养医”等办法增加收入;通过延长住院时间、开大处方、不合理用药、滥用大型检查设备、滥治疗等手段对参保患者实施过度的诊疗来增加医院收入;变相提高用药标准及治疗标准,打政策的“擦边球”,分解住院、推诿大病患者,或诱导患者使用自费的高额药品、昂贵卫生材料等,使得医疗消费浪费严重,医保基金流失。定点零药店为赚取利润,串换售药现象较为普遍,一些药店甚至还将化妆品、日用品等串换成医保药品出售,造成医保基金的流失。
医患联手套取医保基金。部分参保人通过各种手段疏通与医生的关系,采取开假处方、伪造假病历、冒名住院和挂床住院等手段,将非医保使用药及服务对象列入医保支付,套取统筹金。特别是一些小病大养的病人多在医疗技术水平低、就医人数少的医院挂床住院,形成了医患双方受益。还有一些医保不应支付的情况,比如交通事故、自伤等经医生伪造病历后也纳入医保,医患双方达成默契来套取统筹金,此种现象严重威胁着医保基金的合理支出。
(二)医疗消费结构布局不合理
由于医疗资源不合理,基层医疗机构环境差,好医生、好设备都集中在大医院,故医疗消费群体大多集中在大医院,使得大医院服务利用达剩,基层医疗保健机构服务却不足,形成医疗资源和服务的恶性循环。而“大医院”比基层医疗服务机构的成本、均次医疗费用都要高,导致医疗服务价格攀升,医保基金超支浪费。同时这种医疗消费结构的不合理也是目前存在着“看病难、看病贵”的重要原因之一。
(三)医保稽核工作不到位
由于医保体系建设在制度设计、政策措施等方面存在着诸多不完善的地方,缺乏更加主动有效的稽核机制,直接影响着稽核的效力和医保基金的动作效能。同时,随着医改的不断深入,稽核工作面临的矛盾更加突出,一方面,参保人数迅猛增加,而医保稽核人员非常有限;另一方面,面对临床实践中纷繁的病种,面对定点医院不断变换的违规方式,医疗审核的难度越来越大,对稽核人员的专业技术水平提出了挑战。这些矛盾形成了稽核工作的瓶颈,不可避免地制约着监管效率,致使违规行为得逞,医保基金流失。
二、医疗保险费用的有效控制
医保费用的控制是一项系统工程,既有外围体制的因素,又有内部机制、制度和手段等方面的因素。要想有效控制医疗保险费用的支出应从以下几方面入手:
第一,加快和推进“三位一体”改革,即医疗保险制度、医药卫生体制及药品流通体制改革。医疗保险制度改革的核心是建立分担机制,医疗机构和药品生产流通体制改革的核心是引入竞争机制。只有三项改革同步协调运行,互相促进,共同发展,才能取得改革的成效。目前只是医疗保险改革单兵突进,其他两项改革没有跟上,增加了医疗保险改革的难度。我们应加大宏观调控力度,实行医药分开核算、分别管理的制度,增加医疗机构的技术含量收费和服务收费,改变医疗机构“以药养医”和一切违规行为,合理控制医药费用支出。
第二,进一步深化医保制度改革。完善定点医疗机构和定点零售药店的竞争准入和退出机制,扩大总量,优化结构,促进充分竞争,降低医疗服务成本,方便广大参保人员就医选择,以协议为依据,规范医疗服务和经办管理行为。建立更加科学合理的费用分担机制,调整和完善医保结算办法,改变原医保第三方买单而产生的医患追求利益最大化的问题,重点是探索能够促使医疗机构主动降低服务成本的结算管理办法,使医保经办机构掌握医保管理工作的主动权。
第三,通过信息手段,完善医疗保险部门对两定机构的监督管理,提高医疗基金的使用效率。目前油田已建立社会保险信息网,应把社会保险信息网与定点医疗机构实现对接,参保职工到定点医医疗机构就医时,医疗机构要把诊治方案及所需医疗费用及时输入社会保险信息系统,实现信息共享,医疗保险部门对参保职工在定点医疗机构的诊治情况实现即时监控,提高诊治方案的透明度,减少不合理的医疗服务,提高医疗保险水平。改变“被动、手动、粗放式”的监控方式,变“事后处理”为“事前监督”和“事中监督”。同时完善医疗监管制度,坚持日常巡逻与违规行为查证相结合,加大到定点医院病房巡查的工作力度,对疑点费用和发生的高额费用进行现场审核分析,对违规行为加大处罚力度,规范就医行为。
第四,加大宣传引导和社会监督。加深全社会对医疗保险制度的认识和理解,广泛宣传医保政策,让参保人员树立因病施治、合理消费的意识,了解医保政策和就医的各项规定,产生费用意识。大力普及医学基础知识,合理引导医疗消费观念的科学转变,扩大基层医疗机构的消费需求,促进卫生资源的充分利用。建立卫生服务信息发布制度,通过抑制信息不对称和暗箱操作以正确引导患者和控制医保费用。强化患者的自我保护意识,让病人也成为医院的监督者。通过建立医保基金监督委员会、聘请社会特邀监察员、设立医疗保险投诉举报箱等方式,拓宽社会监督渠道,为医保基金提供最充分和最广泛的监督。
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