单位文秘网 2021-08-07 08:16:05 点击: 次
【摘要】随着多数地方医保基金支付从据实结算转变为定额支付,医院医保管理的重点由对参保病人就诊情况进行监督检查转变为如何做好定额支付管理工作。本文从提高认识等八个方面对医疗机构如何应对医保定额支付结算方式进行了阐述。
【关键词】医院;医保;定额支付
随着国家医疗保险制度的健全,医保、新农合(以下统称医保)管理部门的整合,参保群体从小到大,再到全覆盖,基金支付的操控能力越来越强,支付方式正逐渐变化。大多数地方积极支付方式由原来简单的据实结算变为定额支付,即指医保管理部门按照一定的测算办法为每家医院核定住院人次指标、次均费用指标、住院总费用指标及统筹费用指标,实行定额支付、超支分担(超支不付)的原则。这就引起了一个不可避免的矛盾:医院增加收入势必会增加定额支出,超定额部分会给医院带来巨大的损失;控制好定额支出,医院业务收入就会得不到提高,医院的发展就会受到限制。所以如何应对医保定额支付结算方式已经成为目前医院管理的一项重点任务。
一、提高认识。
1、充分认识到医保定额支付为大势所趋,不可避免。随着医疗保险待遇的提高,医疗费用的逐年增长,近年各地医保基金面临严重不足的现状,加之国家政策要求,医保管理部门为保证基金安全,最好的办法就是实行定额支付,不会过多的考虑医院发展及利益,医院只能接受,无力拒绝,定额支付已成定局。要充分认识加强定额支付管理的重要性,不能再存在侥幸心理。
2、正确认识医保和医院的关系。由于医保政策的全面实施,医院收住的病人绝大多数为参保人员(我院约占80%)。由此可知,医院的的发展是要依托医保政策的发展和完善的。从医保方面所得基金已成为医院收入中最重要的部分,同时医保政策的实施又要依托医院来完成。作为医保基金使用者的医院,只有使医务人员熟悉并利用好医保政策,做到规范住院、规范治疗、规范用药,才能最大限度的提高医院收益,医院才能得到良好的发展。
3、从大的方面来说,费用控制体现的是医院价值,合理医疗是医院长久发展的基础。从医院正面形象和社会责任方面来说,规范医疗是医院应该承担的职责。
二、制定控制目标。
1、总住院费用目标。
分析医院运行数据,根据医院费用结构的特点,以利润和成本之间的对冲为主线,推算费用盈亏的临界点,从而计算得出医院医保总住院费用上限。总住院费用上限仅可作为参考,并不是医院的控制目标,要根据医保管理部门下达的次均费用指标、住院人次指标、核定的报销比例合理计算得出医院医保总住院费用的控制目标。
2、次均住院费用目标。
根据医保管理部门为医院制定的次均住院费用指标及医院总住院费用目标,按照上年度全院实际次均住院费用测定一个相对合理的降低(增长)比例,从而确定各临床科室的次均住院费用控制目标。
3、费用结构目标。
主要指总住院费用中药品、材料、检查、治疗等收入所占比例,其中最重要的是药品、材料所占比例。由于药品收入利润率较低(约为13%),材料收入利润率最低(约为5%),药品、材料所占比例应该是越低越好。在总住院费用目标已确定的前提下,尽可能的降低药品、材料收入所占比例,可有效的提高医院利润水平,从而使因为定额超支而给医院带来的损失降低。
三、降低次均住院费用
降低次均住院费用(病人单次住院平均费用)是完成定额的关键。随着医疗保障制度的完善,参保病人住院人次呈逐年上升趋势,而医保管理部门给医院下达的住院人次指标一般是按照医院上年度实际住院人次为基数,经过合理调整得出的,所以住院人次指标一般都能会超额完成,在住院人次上升的前提下,要想降低住院总费用及统筹基金只能控制次均住院费用。由于医保一般采取分段累进的报销比例,即指住院总费用越高,报销比例会相应的提高,合理控制次均住院费用可有效地降低实际报销比例,从而在降低住院总费用的同时减少定额支出。而降低次均住院费用的关键是降低药品、材料收入。药品、材料收入降低,尽管总收入可能会降低,但检查等劳务收入报销比例一般低于药品收入,利润率又相对较高,即使定额超支,也会小于因药品、材料收入增长带来的不利影响。
根据医院的控制指标来制定各科室的控制指标。因为各科收治的病人病种不同,费用有差别,不能按照统一的标准制定次均费用控制指标;各科短期内收治的病人具有不确定性,但从一个相对较长的时期分析,各科收治的病人病种、医疗费用应该是具有稳定性的。各科室次均住院费用控制指标,应按科室上年度全年实际次均住院费用为基数,以医院制定的总体降低比例为调整依据,分别计算得出各科室的控制指标。可与绩效考核相结合,制定合理的科室超定额部分扣款制度。考虑住院病人在每个月份的结构差异,实行季度绩效考核,半年超支考核,年度总考核的办法。医院每月将各科前期次均住院费用完成情况下发,以便于临床科室采取控制措施,控制指标一季度一签,实行动态管理。
四、严格执行各项医保管理制度。
在据实结算方式下,个别医院为追求收入最大化,会出现冒名住院、挂床住院、降低住院标准等违规行为,搭车检查、搭车拿药、串换药品、更换疾病名称住院等违规现象也会发生。以上行为不但违反了医保管理制度,更会严重占用医保定额,虽然给患者提高了报销待遇,但会给医院带来直接损失。为避免以上现象的发生,医院应当加强对参保病人住院的监督检查工作。采取医院内部自查与医保管理部门监督检查相结合的方法,除积极配合医保管理部门监督检查外,重点做好自查工作,定期或不定期的到临床科室检查参保病人住院情况、用药及检查治疗等情况,对出现违规的科室,一经查实,给予责任人一定的经济处罚;被医保管理部门查出问题的,所扣款项由科室及责任人承担,形成违法犯罪的,追究其法律责任。
五、认真执行医保单病种结算办法。
多数地方医保均有实行单病种付费的结算办法,单病种相对住院费用较低,可减少定额支出。
六、加强急救中心建设,增加自费病人住院人数。
急救中心所收病人大部分为外伤病人,且多数有第三方责任人,不属于医保报销范围,该部分病人住院费用大部分不占用医保定额。
七、增加异地就诊病人数量。
随着医疗保险省内联网结算办法的实施,同省异地参保病人可直接报销,要利用好这一政策,进行广泛宣传,发挥医院特色优势吸引更多异地患者到医院就诊住院。由于该部分病人不占用医保定额,病人数量越多,给医院带来的利益越高,不会受医保定额支付的影响。
八、加强医保门诊报销管理,严格掌握住院标准,加大门诊宣传力度,提高门诊收入。
多数地方医疗保险特殊疾病实行门诊即时报销,并按定额支付。医院只有加强门诊报销管理,才能尽可能的减少门诊报销支出。在实际工作中应注意以下三点:
(1)要认真核对患者身份及疾病名称,确保人、证相符,确因身体条件不能到医院就医的,家属应说明情况并在病历上签字。
(2)要向患者讲明有关政策,只有《特证》上核准的病种及明确的合并症、并发症的相关费用才能纳入报销。非核准病种及其他病症发生的费用不能报销。将为患者开具的与《特证》核定病种有关的药品及诊疗项目,详细记录在《特证》上,以便于报销工作人员确认是否报销。不得随意超范围开药,如需进行与规定病种不符的其他检查或购买其他药品时,要单独开具处方,且不能在《特证》上进行记录。
(3)认真执行即时结报,避免门诊交费后补办报销手续,堵塞报销漏洞。对却因特殊原因不能即时报销的,要按照相应的审批手续进行审批后方可报销。
门诊病人除医保特证病人采取定额支付办法外,绝大多数是自费病人,不占用医保定额。在实际工作中,要严格控制住院标准,不能为不符合住院条件的病人办理住院手续,即指能门诊治疗的病人不转住院治疗,病人在门诊治疗,医院收入不会受到大的影响,且不占用定额。可通过设置“门住比指标”控制各临床科室住院率,从而达到控制住院标准、降低住院人次的目的。
在控制好医保特证门诊报销、住院标准的前提下,医院应通过电视、网络等媒体,加大对医院特色优势、名老专家的宣传力度,吸引更多患者到医院就医。采取积极措施,提高门诊收入是当前医院提高收入的有效途径。
随着医保、新农合管理机构的合并,管理职能的进一步强化,定额支付政策的全面实施,医院医保管理工作的重点,已经由对参保病人就诊情况进行监督检查转变为如何利用好医保政策,如何做好定额支付管理工作,如何做好费用控制工作,这也是每个医院的一项重要工作。这关系着医院能否得到长久发展,关系着医院每个职工的切身利益。医院的每个职工只有学习好医保政策,利用好医保政策,才能使医院的发展目标得以实现,才能使医院经济效益、社会效益最大化。
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