单位文秘网 2021-08-24 09:09:08 点击: 次
摘要:通过查阅大量文献,认为老年糖尿病前期可从脾肾亏虚论治,同时秉承中西医长短互补的原则,以期能最优化提高临床疗效。
关键词:老年糖尿病前期;衷中参西;论治
中图分类号:R587.1 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2019)04-0097-03
糖尿病前期即糖调节受损阶段(IGR),指的是静脉血浆葡萄糖水平介于正常人与糖尿病患者之间,包括空腹血糖受损(IFG)、糖耐量低减(IGT)及IFG与IGT的共存状态。老年人糖尿病前期指的是年龄大于等于60岁的糖调节受损者。IGT与IFG具有可逆性,常规西医治疗是从血糖达标的角度作为主要目的,而中医治疗对调节患者整体机能及改善症状方面效果尤为显著,是针对老年糖尿病前期使其达到阴平阳秘的稳态为主要目的。据统计,在我国60岁以上的老年人群中糖尿病前期患病率为45.8%[1],老年糖尿病前期患者发展成糖尿病的概率较正常人群高出8~10倍,因此有效干预老年糖尿病前期有著重要意义。
《素问·奇病论》:“有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。” 此文首次提出“脾瘅”这一病名。随着中医药事业的发展,对疾病的认识不断深入,以及近年来中医对糖尿病前期的临床研究,大多数医家将糖尿病前期归于中医“脾瘅”范围。糖尿病前期中医药循证临床实践指南中也将糖尿病前期归属于“脾瘅”范畴[2]。
1 对老年糖尿病前期病因病机的认识
脾为后天之本,肾为先天之本。老年糖尿病前期患者脾虚则脾失健运,气血津液生化不足,因而肾之精气乏源。肾精不足,日久则肾阳虚衰,故不能温煦脾阳。张锡纯《医学衷中参西录》中指出:“消渴一证,古有上、中、下之分,其证皆起于中焦而极于上、下”。说明消渴病的发病可由中焦脾胃功能受损导致,而“脾瘅”的发生也与中焦脾胃的运化功能障碍密切相关。长期过食肥甘厚味,劳伤中土,脾虚不运而不散精,物不归正化而为痰、为湿、为浊,最终发为脾瘅。因此说脾虚不运、脾不散津是导致脾瘅的主要病因病机。而肾虚是老年病的基本病理基础[3],老年糖尿病前期亦然。《外台秘要》中“消渴者,原其发动,此则肾虚所致。”就指出消渴的发病与肾虚有关。老年人肾气渐衰或其他脏腑久病均可影响至肾,再加外界不良因素刺激,最终而至肾虚。肾主水,藏精,为水液代谢之根本,因此消渴燥热阴虚可以肾为本。
现代医学认为老年糖尿病前期的发生除了与高龄、家族史及疾病史这些固定因素有关以外,更多的与病人自身的不良生活方式及其高血脂、肥胖等可控原因也密切相关。
2 对老年糖尿病前期的中医论治
2.1 饮食运动防治 《素问·腹中论》“数言热中、消中,不可服高粱、芳草、石药,”“至于好酒腻肉,湿面油汁,烧炙煨炒,辛辣甜滑,皆在所忌”。表明嗜食肥甘厚腻,辛辣醇酒,是导致糖尿病发生的原因之一。故有《古今医统》中提出“凡消渴病人,初觉烦躁口渴,便当清心寡欲,薄滋味,减思虑,则治可瘳”这一观点。老年糖尿病前期者可根据各种食物的性味归经,食用多种药茶,如花粉茶有清热生津的作用,山药饮、麦冬茶可益胃生津,玉竹乌梅茶可养阴清胃等,建立健康饮食观念及饮食金字塔。
《诸病源候论》中提出消渴者 “先行一百二十步,多者千步,然后食。”《外台秘要》中提出:“食毕即行走,稍畅而坐”,均是主张饭后散步的方式可降低血糖。其他方式如按摩足三里、气海穴和涌泉穴,五禽戏八段锦等均可对糖尿病起到防治的作用。
2.2 调畅情志 情志失调可导致肝失疏泄,从而影响脾胃的运化及肾的封藏,进而水道郁结,津液输布障碍,最终发为消渴,正如叶天士《临证指南医案·三消》云:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”现代医学认为胰岛素的分泌受到下丘脑-垂体-胃肠轴的控制,长期情绪补偿可导致下丘脑-垂体-胃肠轴紊乱,诱发或加重胰岛素抵抗,这为中医七情导致消渴提供了科学依据[4]。“恬淡虚无,真气从之”“精神内守,病安从来”,心态平和,顺应自然,怡情内守从而达到养身防病的目的。
2.3 中医药论治
2.3.1 从脾论治 施今墨先生指出:“血糖者饮食所化之精微也,若脾运失健,血中之糖就不能输布脏腑营养四肢,积蓄过多则随小便漏泄至体外矣。糖尿病者,气虚之证的出现,系因脾失健运、精气不升,生化无源之故耳。……因此,治疗糖尿病,除滋阴清热外,健脾补气实为关键一环。”仝小林[5]创新脾瘅理论,确立开郁清热法为脾瘅阶段的基本治则,创立了开郁清胃、清利湿热、通腑泻浊、辛开苦降等治疗方法,并将大柴胡汤、小陷胸汤、葛根芩连汤等方剂在治疗糖尿病前期上加以运用。陈刚[6]对48例IGT患者予健脾逆瘅汤(黄芪、党参、山药、白术、茯苓、陈皮、苍术、玄参、鸡内金、佩兰、泽兰、砂仁)结合随证加减治疗。刘得华[7]应用健脾散精汤(黄芪、山药、茯苓、苍术、葛根、桑白皮、荔枝核、柴胡)治疗,结果均取得较好疗效。
2.3.2 从肾论治 临证许多医家运用补肾法来治疗本病均取得了很好的疗效。例如陆文正教授认为老年病以亏为本,治疗上必须抓住阴阳双亏,肾失固摄这个枢纽,临床应用陆氏自拟方加味桑螵蛸散,疗效上尤为显著。刘刚[8]选择67名老年病人采取健脾补肾发方药(处方:生地、黄连、山药、黄芪、苍术、丹参、山茱萸、太子参)治疗,结果表明健脾可改善老年血糖。王辉[9]应用六味地黄丸对29例IGT患者的干预进行了观察,结果显示六味地黄丸对预防IGT发展为DM具有显著作用。李小可等[10]研究发现,以金匮肾气丸为代表的方剂在IGR干预中具有调整整体代谢、恢复血糖平衡的作用。范冠杰[11]等应用降糖补肾方(狗脊、川续断、女贞子、旱莲草、地骨皮、生黄芪、生地、葛根、黄连、桑白皮、知母)对51例IGT患者进行临床观察,结果中药干预组正常糖耐量年转化率明显优于对照组。陈文才[12]应用加味六君子汤治疗IGR 29例,结果表明加味六君子汤干预治疗IGR有较好的临床疗效。
纵观上述文献资料可以看出,采取健脾补肾的的治疗原则,在临床上均取得较好疗效。但同时也应随证化裁,如手足麻木者加生牡蛎,视物模糊者加白蒺藜、枸杞子,瘀血证候显著者加用虫类搜风通络药物如水蛭、地龙等。遣方用药应从整体来调节体内的阴阳平衡,从而有效的控制血糖。
3 对老年糖尿病前期的西医治疗
作为糖尿病前期的高危人群,老年患者具有合并症多,心血管疾病风险高,自我管理能力差等特点。可以采取糖尿病教育、合理膳食、运动锻炼及药物防治的方式对老年糖尿病前期进行干预治疗。
3.1 糖尿病教育 在社区进行糖尿病相关知识宣教,提高老年人对糖尿病的知晓率,加强老年患者自我管理能力从而提高其依从性。也可对老年人进行情绪管理,如转移注意力、适度宣泄、自我安慰及自我暗示等方法。
3.2 合理膳食 老年患者胃肠功能减弱,消化吸收能力减退,喜食面条稀饭等半流质食物,而这类食物可导致餐后血糖的升高,因此我们建议应多进食血糖指数低的粗粮,更要少食富含胆固醇的事物,慎食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。
3.3 运动锻炼 老年人进行运动锻炼应遵循适量、规律、持续原则。研究表明,对于老年病人更适合于散步、上楼梯、跳舞、骑单车、园艺、庭院劳动及跑步等中低强度运动锻炼项目,适当地进行这些运动有益于对血糖的控制[13]。
3.4 药物防治 《中国2型糖尿病防治指南》中指出糖尿病前期患者在强化生活方式6个月以上干预效果不佳,且合并有其他危险因素时才可给予口服药进行干预。
3.4.1 二甲双胍 DPP研究[14]显示二甲双胍干预可使IGT转化为糖尿病的风险下降38%,且二甲双胍具有不宜造成低血糖及在糖尿病前期人群中长期应用安全性高的优点。但二甲双胍容易引起胃肠道反应及造成体重降低,故其对瘦弱或存在胃肠道负担的老年人可能不利。
3.4.2 阿卡波糖 阿卡波糖作为全球唯一拥有IGT适应证的口服降糖药,能节约餐后胰岛素的分泌,对于食用碳水化合物为主要生活习惯的老年糖尿病前期患者尤为适合。另外,针对老年患者容易存在高血脂、高动脉硬化这一问题,有研究显示阿卡波糖可显著降低三酰甘油水平,同时升高高密度脂蛋白[15],并且在大血管动脉粥样硬化的早期使用可使患者更为受益[16]。
3.4.3 TZDs药物 DREAM研究[17]显示对糖尿病前期人群在生活方式干预的基础上加用罗格列酮可使糖尿病发生风险下降近2/3。但因其有增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风险,故一般不推荐在老年糖尿病前期患者中使用。
4 结语
随着中国人口进入老龄化,老年人的健康问题值得我们更加重视。对老年糖尿病前期的研究仍需进一步深入,运用现代医疗技术结合中医进行辨证施治,衷中参西的角度尽早对老年糖尿病前期患者进行干预治疗,可有效的控制患者病情,提高生活质量,这也体现中医“治未病”的思想。
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