单位文秘网 2021-07-31 08:10:22 点击: 次
摘要:名医林代富医德高尚,医术精湛,潜心中医临床、教学、科研工作40载,善治疑难杂症,精专内、外、妇科,尤对顽固性便秘、慢性结肠炎多有独到见解,对中医外科疮疡及难治性褥疮等也有宝贵经验。本文讲述其行医经验,以期学习老师的优秀品质。
关键词:医德;医术;临证经验
林代富(1954-),男,四川三台县人,主任医师,农工民主党党员。1976年毕业后在绵阳中医校任教,1986年至今在绵阳市中医院肛肠专科工作。先后获绵阳市首届十大名中医、绵阳市首届名中医和四川省第三批名中医等荣誉称号,是四川省第四批名老中医经验继承工作指导老师,他医德高尚,医术精湛,潜心中医临床、教学、科研工作40载,善治疑难杂症,精专内、外、妇科,尤对顽固性便秘、慢性结肠炎多有独到见解,对中医外科疮疡及难治性褥疮等也有宝贵经验。我有幸师承林代富老师,随诊学习3年,常感其遣方用药独具匠心,疗效独特,现将跟师所得、临证感悟写于同道,以期探索老师学术、学品和中医师承教学模式。
1 仁心仁术,大医精诚
老师每天早上7点就到医院,先去住院部对肛肠科的手术患者进行查房,然后马不停蹄的赶到门诊,直到诊完最后一位患者,才发现腰都不能直起。节假日正常上班,对每1例患者望闻问切细致周全,八纲辨证恰到好处,遣方用药聚精会神,若遇到疑难处,反复考证查找资料,不耻下问。老师很少开大处方,一般都是8~12味药物,观其所开药材,多是常用普通本草,实是便宜又治病。有时遇到农村的患者老师也会让患者就地取材,比如蚕壳治疗蛋白尿,屎壳郎治疗前列腺增生。
老师刚进入临床时,对于妇科病的诊治没有经验,但经过老师多年的不懈摸索,总结出如下经验:①崩漏患者失血过多,气血相依,血能载气,故常常气血两虚,止血同时加用补气摄血药疗效更好;②月经后期患者,除了气血两虚,治疗予以益气健脾,养血补血外还应注意引经药、通经类药物的使用,如冬葵子、刘寄奴、通草等;③病久及肾,对于月经长期淋漓不尽者需加入补肾固涩之品,如淮山药、山茱萸、五味子等。
2 勤求古训、博采众方
老师常说:“学海无涯,要活到老学到老,要多向经典学,向老中医学,向乡村医生学,向患者朋友学。”老师现在还能对四大经典的各条原文耳熟能详,对医古文的很多篇章都能一字不那的背诵,对药物歌诀、方剂歌诀等倒背如流,让我等自叹弗如。老师每日下班了就回家专研各种名家医案,经典名著,临诊遇到疑难杂症,老师就会到处查询资料,勤求古训、博采众方,必须要找到满意的治疗方法。5·12地震时一个长期瘫痪在床的孤寡老人,背部、臀部大面积的褥疮,溃疡面深可见骨,触目惊心,神经内科的老师们束手无策,后来辗转让林老师去会诊,林老回家翻阅了大量的临床资料后,自己掏钱购买了象皮、麝香等大量名贵中药,自行炮制,制作了外用的药物给患者换药,配合口服健脾益气、生肌活血的中药,两月余创面基本愈合。年年日日诊务忙,遣方用药费思量。如今,老师闲暇之时还在家著书立说,仔细推敲一方一义,回忆医学生涯,总结临床所得以享后人。
3 妙手丹心,巧治便秘
“便秘”一词首现于沈金鳌《杂病源流犀烛》中,一直延用至今,成为现代临床公认的病名。便秘的原因纷繁复杂,涉及到五脏六腑,气血阴阳,精神情绪和痰湿、瘀血,如张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇中曰:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约。麻子仁丸主之。”阐明了胃热过盛,脾阴不足所形成“脾约”的病机证治。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》中曰:“若为饥饱劳役所损,或素嗜辛辣厚味,致火邪留滞血中,耗散真阴,津液亏少,故成便秘之证。”指出本病与饮食不节,耗伤津液以及劳役有关。
关于便秘的治疗,《黄帝内经》提出“其实者,散而泻之”;“其下者,引而竭之”;“中满者,泻之于内”。后世医家在此基础上加以发挥,形成了许多行之有效的治疗方法。吾师在长期临床实践的基础上提出,便秘的治疗,应根据不同的病因和临床表现,采用不同的方法治疗,不可专用攻下,以免伤津耗液,愈下愈结。正如《兰室秘藏·大便结燥论》中所说:“大抵治病必究其源,不可一概巴豆之类下之”。慢性便秘者多以虚证为主,其中阴亏血虚,脾虚不运者最为多见。故治疗上吾师常以滋阴健脾法为基本法则,从整体上平调阴阳,自拟术芍通便汤治疗顽固性便秘取得良好的疗效。药物组成:生白术 生白芍 柏子仁 火麻仁 生首乌 桔梗 川牛膝 黄芪 枳实。随症加减:气虚加太子参;血虚加熟地;阴虚加女贞子;阳虚加肉苁蓉;便血加地榆;前列腺病加蜣螂、甲珠(捣细冲服);后位子宫去牛膝,枳实易枳壳。药量视病情、体质而定。95%有效。《伤寒论》云:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”吾师认为这是应用白术治疗便秘的最早记载。白术味苦而甘温,既能燥湿实脾,又可缓脾生津,重用白术治疗便秘,使通而不燥,润而不腻,又可顾护脾胃,尤适用于虚证便秘。现代药理研究也证实,白术对胃肠道平滑肌具有兴奋和抑制的双向调节作用,大剂量白术煎剂能促进小鼠的肠胃推进运动。
老师还将临床表现为大便不畅,便干,或粪质并不干硬,但不能顺利排除,兼见小腹胀满,胁胀脘痞,舌红苔腻,脉弦,性情急躁易怒或忧郁不舒的患者辩证为肝郁气滞型,常用柴胡舒肝散加减治疗也取得了很好的疗效。将临床表现为大便不畅,便干肛坠,咳嗽咯痰,动则气喘,短气乏力,呼多吸少,舌质老敛,苔薄少津,脉数大无力,伴慢性咳喘的患者辩证为痰阻气滞型。用苏子降气汤加减治疗亦屡试屡效。
另外,吾师不主张凡便秘者就予以大黄、芒硝、番泻叶等苦寒泻下之品,以免犯虚虚之戒,并认为长期服用这些攻泻之品会导致肠麻痹、肠黑变等严重病变,进而使便秘更加严重。同时,还强调叮嘱患者定时蹲厕,养成良好的饮食生活习惯,保持心情舒畅,加强体育锻炼。
4 从瘀论治慢性肠炎
结肠炎一病,属祖国医学“泄泻”、“痢疾”范畴,多因外邪、饮食、情绪、体虚等多种因素所致。临床表现多寒热错杂,虚实并见,治疗也较棘手。老师临证之时,以脾肾为中心,辩证论治收效满意。由于受《内经》“诸湿肿满,皆属于脾”的影响,医家大多把结肠炎的这种腹泻看作是土不制水,水谷不分而走下焦的结果,随着肠镜和活组织的检查,对结肠炎发病机制有了更深入的研究,结肠炎的这种“泻”和“痛”不但与湿有关,更重要的是与瘀有关。
首先从症状上看,结肠炎患者多伴有血分受损而致瘀的表现,如面黄而带黑,腹泻而带脓血,脉细而兼涩等,特别是有明显的腹痛、腹胀、肛门坠胀,便下脓血等瘀滞现象。其次从病程上看,结肠炎病程较长,缠绵难愈,往往在数年之上,根据中医理论上已属“久病入络”、“久病必有瘀”的阶段。
慢性结肠炎的发病机制既然有瘀的一面,治疗亦应活血化瘀,结肠炎的瘀,既可是因,又可是果:因,它是引起气虚、气滞、阳虚、湿停、毒聚的原因;果,它是各种致病因素产生的病理结果。瘀与虚可互为因果,甚则造成恶性循环。临床审察是因气虚而瘀,因气滞而瘀,还是因瘀而致虚,因瘀而成毒等,都要明辨清楚,在治法上和用药中既要分清主次,又要兼顾因果,这样辨证运用活血化瘀法治疗结肠炎,才有助于提高疗效。主次方面:气虚明显者当以益气为主,活血为辅,用四君子加黄芪、丹参、当归;血瘀明显者则当以活血为主,补气为辅,用活血散瘀汤(丹参、当归、红花、益母草、蒲黄、川芎)加白术、太子参。因果方面:气虚与血瘀,因脾主运化,化生气血,若脾胃虚弱,化源不足,气虚无力行血所致的瘀,该当补气活血,用四君子汤加丹参、当归、益母草;气滞与血瘀,因肝藏血、主疏泄,若肝气郁滞可致血停,血瘀可加重气滞,治当调理肝气,兼以活血,用四逆散加丹参、川芎、蒲黄。血瘀与血虚,因血瘀于内,瘀血不去,则新血不生,必会导致血虚,治当活血养血,用活血散瘀汤加枸杞,鸡血藤、何首乌;阳虚与血瘀,因阳虚血脉失去温煦而致血瘀,血瘀阳气不能通达而使瘀更甚,治当温阳活血,用肾气丸加丹参、当归、益母草;血瘀与毒聚,因瘀血久留不去,壅遏脉道,郁久成毒,毒滞血脉,亦易致血瘀,治当活血解毒,用活血散瘀汤加紫花地丁、鱼腥草、野菊花。
5 辨证外治,内外合治
中医外治疗法在几千年中医历史上有着举足轻重的地位,历代医家对外治法都有推崇,清代著名医家吴师机亦发出“外治之理即内治之理”之感慨,老师强调辨证外治思想,如其首创治疗湿热型痔疮、肿胀、出血之消肿膏(肛舒软膏),该方以黄连、苦参清热燥湿解毒;赤芍、丹皮清热凉血、止血;芙蓉花、大黄活血化瘀,行气止痛;冰片、藤黄凉血润燥,消肿止痛。全方具清热燥湿,凉血化瘀之功。此外,治疗肛门潮湿、肛门坠胀、肛门瘙痒等不适之洗痔散,方中苦参、苍术等清热燥湿、枯矾、花椒等祛风止痒,目前该方在省内肛肠科临床中被广泛运用,现代研究表明其对患者术后肛痛、出血具有良效,已形成了我院中医肛肠特色外治疗法之一。
肛肠病的治疗方法分为内治和外治两种。内治之法,以“消、托、补”为纲要; 外治之法,或外用药物或手术治疗。在临床诊疗过程中,林师认为要摆正手术与用药的位置,能保守就保守,不能保守则手术。只有手术与药物并重,才能真正体现中医肛肠的特色和优势。有些疾病可以内治为主,有些疾病以外治为主,何时“用刀”、何时“用药”,当根据不同病种、疾病的不同阶段结合个体因素,局部辨证和整体辨证相结合,综合考虑,或内治为主结合外治,或外治为主结合内治,并行或兼行,择机而定。如肛周脓肿,根据脓成决以刀针,一般选用手术治疗。直肠癌的治疗应以手术切除癌肿为首选,辅之以放射治疗、化疗药物治疗及中医药治疗等。临证手术,要注重保护肛门组织:现代肛肠学的一个重要发展方向是微创,主要为腹腔镜结直肠癌手术、经肛门内镜显微手术如TST、RPH等应运而生。在术中操作及术后换药林老师均强调操作应精巧轻灵,避免应用“蛮力、暴力”,增加患者痛苦或不必要的创伤。术后配合中药口服清热除湿、润肠通便及洗痔散坐浴、肛舒软膏、紫草油纱条等换药,内外治相结合,既有效缓解了肛肠科患者术后的切口疼痛、伤口水肿情况,又促进了伤口的快速愈合。编辑/赵恒德
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