单位文秘网 2021-08-28 08:59:25 点击: 次
【摘要】目的:分析外伤性脑梗塞的发病机制、诊断、治疗、护理体会。方法:回顾分析我院2009年—2012年我院收治的40例脑外伤合并脑梗塞的临床表现、诊断、治疗、护理及预后情况。结果:按GCS评分良好26例,中残7例,重残5例,死亡2例。结论:外伤性脑梗塞的发病机制较多,早期诊断及合理治疗、护理可提高其治疗效果,降低死亡率。
【关键词】外伤性脑梗塞 发病机制 治疗 护理
【中图分类号】R473.12
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949(2014)11-0755-02
外伤性脑梗塞是临床上较为严重的脑外伤并发症,若对该病认识不足,一旦发生,会导致较高致残、致死率,若病人及家属不理解,还会引起严重的医患纠纷。现结合我院2009年—2012年收治的40例脑外伤合并脑梗塞的病人,治疗、护理体会如下。
1.临床资料
1.1.一般资料 本组40例,男性25例。女性15例。年龄最小5岁,最大62岁,平均53岁。受伤原因车祸伤28例,高处坠落伤8例,钝器打击伤4例。所有病例伤前均无脑梗塞病史。
1.2.临床表现 入院时GCS评分≥13分4例,9-12分12例,3-8分24例。单侧瞳孔散大10例,双侧瞳孔散大5例,所有病人入院时均有颅高压表现如头痛、恶心、呕吐等症状。
1.3.入院时头颅CT表现 急性硬膜下血肿伴脑挫伤及脑内血肿28例,脑挫伤伴脑内血肿5例,单纯蛛网膜下腔出血7例。
1.4.治疗方法 入院后给予常规止血、神经营养、脱水等治疗,1-3天内复查头CT ,发现脑梗塞,梗塞部位额顶部5例,额颞部25例,颞枕5例,基底节5例,原有的脑挫伤或血肿未见明显增大。给予手术治疗30例,非手术治疗10例。手术组30例手术病人根据术中情况清除颅内血肿及挫伤脑组织后 ,其中15例术后骨瓣复位,15例去骨瓣。术后1-3天复查头CT见脑梗塞灶,梗塞灶占位效应明显者6例,其中4例为第一次手术未去骨瓣,2例为第一次手术去骨瓣。再次手术,对第一次手术中未去骨瓣者扩大骨窗范围后去骨瓣,已去骨瓣者扩大骨窗范围、行额颞极内减压术。10例非手术病人予药物治疗后有4例意识障碍加深,复查头颅CT见梗塞灶面积扩大,出现明显占位效应,中线偏移超过1㎝,急诊手术。手术方式为标准外伤大骨瓣开颅,术后去骨瓣。所有病人均予扩容、钙离子拮抗剂、脱水、腰穿或持续腰大池引流等治疗。
1.5.护理
1.5.1.饮食营养问题:发病的当天需禁食,以静脉输液维持营养,48h后根据病情而定,可给予鼻饲饮食,供给药物和营养。每日记录患者的出入量,以便了解每日输入量和排出量是否平衡,能否满足机体的需要。
1.5.2 卧床休息:患者绝对卧床休息,尽量减少探视和不必要的搬动,以降低脑代谢,减少脑需氧量,减少感染的机会。病室要保持安静,空气流通。有躁动不安的患者特别注意环境安静,适当避光,减少刺激,并加床栏以防坠床碰伤。
1.5.3保持呼吸道通畅:有意识障碍的患者呼吸道分泌物多、不易咳出,且因舌松弛易引起舌后坠、吞咽反射迟钝或消失,鼻咽部及口腔的分泌物、呕吐物等易积聚在喉头而发生呼吸道阻塞,并易被吸入肺内引起吸入性肺炎。因此保持口腔清洁及呼吸道通畅,随时清除呼吸道分泌物,定时翻身拍背,患者取侧卧位或平卧位头偏向一侧,利于分泌物的排出。必要时用吸痰器吸出呼吸道分泌物。如有舌根后坠现象,用舌钳将舌轻轻拉出。
1.5.4压疮的预防:患者入院后24h内完成皮肤的评估按照Brand表评估,对于<12分卧气垫床、q1h或q2h协助翻身,骨突出给予泡沫敷料减压,卧位时床头抬高不超过30°以防剪切力。加强营养物质的摄入。并向患者及家属讲解其目的。
1.5.5功能锻炼指导训练病人早期活动:早期活动可减少肺部感染和下肢静脉血栓的发生。
1.5.5.1瘫痪肢体的被动活动:急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置,以防肢体发生挛缩畸形,多采用仰卧位或侧卧位。在病情稳定的情况下,最初由护理人员帮助活动病人患肢,经常性的关键全范围活动。指导和辅助其进行患肢功能锻炼,从简单的屈伸开始,要求活动充分,合理适度,避免损伤肌肉和关节,每天2—4次,每次15—30分钟。嘱病人经常用热水浸泡患侧肢体,促进其血液循环。不仅活动瘫痪肢体关节,同时活动患肢的小关节(指)
1.5.5.2协助患者在床上翻身:卧床期间,应帮助患者维持良好的体位,偏瘫患者应躺向健侧,并使患侧肢体保持功能位,并经常变换体位,没2h翻身一次。病情稳定后鼓励患者锻炼患肢,做各种活动,如屈曲肘关节,把手挪到胸前。用手擦脸,用小球练手指的屈伸并拢分开动作,逐渐达到能上抬瘫痪肢体,这些床上的肢体功能锻炼为站立和行走创造了必要的条件。
1.5.5.3对语言障碍患者进行语言训练:语言障碍的患者情绪多焦躁、痛苦。护理人员要多接触患者,了解患者痛苦。让患者保持心情舒畅,消除紧张心理。护理人员尽可能帮助患者恢复表达和理解能力,以便恢复起码的社会交往,使患者建立信心。
2.结果
按GOS评分标准评定治疗结果,恢复良好10例,中残13例,重残8例,植物生存2例,死亡7例。
3.讨论
3.1.发病机制:外伤性脑梗塞是脑外伤后继发性颅脑损伤的一种,经头颅CT或MRI检查发现脑梗塞灶而确诊,临床上表现为与原发脑伤不相符合的神经功能缺失,是一种少见的并发症。其发病机制较复杂,主要有以下几种:⑴:脑血管壁损伤。脑伤造成脑血管壁及内膜损伤,血管损伤激活凝血系统形成血栓,造成颈内动脉主干及分支栓塞。江基尧等认为脑血管壁本身的机械性损伤是形成外伤性脑梗塞的主要原因[1] 。
(2) :脑血管痉挛。据文献报道,颈内动脉及其分支在脑外伤后其痉挛发生率高达10%-15%。[2].特别是颅脑外伤合并蛛网膜下腔出血后血液中释放的收缩性血管物质如儿茶酚胺等可造成脑血管痉挛,脑组织缺血、梗塞。[3]
(3):局部病灶的占位效应、脑疝,对相应脑组织的血管造成牵拉、压迫、推移可造成脑血管的狭窄、闭塞而至脑梗塞。
(4):再灌注损伤。再灌注损伤产生的自由基可使脂质、蛋白质、核酸过氧化,细胞膜受损[4]而至细胞广泛坏死、溶解甚至脑组织梗塞。
(5):外伤性栓子脱落,特别是长骨骨折脂肪颗粒脱落可至脑血管栓塞。
(6):医源性因素,如颅脑外伤后限制液体量的输入、大量脱水剂的运用、止血药的运用等可使血管处于高凝状态,导致脑梗塞的发生。
3.2.外伤性脑梗塞的诊断
外伤性脑梗塞的诊断主要根据临床表现、头CT或头MRI进行诊断。
3.2.1临床表现:有以下表现要警惕外伤性脑梗塞的发生:(1):病人有明确的头部外伤史,伤后几天出现不能用脑挫伤、颅内血肿等解释的颅高压症状如头痛、恶心、呕吐或肢体活动障碍者。此时病人的血压、脉搏、呼吸等生命体征往往正常。特别是首次头颅CT发现有蛛网膜下腔出血的病人更要警惕。(2):行颅内血肿清除术后病人的意识状态无明显好转或恶化者,对术前已有脑疝的病人更要考虑该病的发生。笔者有3例颞部巨大硬膜外血肿病人术前脑疝,行血肿清除术后病人意识状态无明显好转,复查头CT发现颞枕部大片脑梗塞。(3):外伤性脑梗塞以迟发性为主,多发生在伤后3-7天,在该时间段发生的局灶性肢体活动障碍要注意有无脑梗塞发生,及时复查头颅CT;(4):外伤性脑梗塞易发生于小孩。[5]
3.2.2.影像学检查:经颅超声多普勒、CTAMRA可以了解颅内缺血情况,头颅DSA检查因其是侵袭性检查而未普遍应用,目前头颅CT及头颅MRI是诊断外伤性脑梗塞的主要手段。出现上述临床表现时要及时行头颅CT及MRI检查,以便尽早诊断及处理。一般认为头颅CT在脑梗塞24小时后较为明显[6],表现为楔形、三角形或不规则形,边界清楚,与颅内血管供血区一致。头MRI可在12小时内发现脑梗塞,表现为长T1\长T2,其特殊的扫描序列DWI发现脑梗塞的时间更早,对一些特殊部位如脑干的梗塞更具优势。
3.3.治疗
3.3.1外伤性脑梗塞的预防性治疗:原发性脑梗塞的治疗重在预防,因此对原发脑伤的规范治疗尤为重要。对颅内损伤无手术指针的病人和伤后继发的脑梗塞若梗塞面积较小(梗塞直径小于4㎝)主要采取保守治疗。包括:(1):恰当使用止血药 。脑外伤后脑出血早期是否运用止血药目前存有争议。有报道[7]认为脑出血早期使用抗纤溶止血药3天后血粘度是明显升高的,若要使用则不超过3天。我们认为伤后早期可适当运用止血药物,原则上用一联止血药,不超过3天,期间注意病人出凝血时间、D2聚体的改变。(2):严密观察生命体征变化,避免低血压,保证充分的颅内灌注。一般收缩压至少在90mmHG以上。(3):消除加重颅内高压的因素,如头高位30°-45°、降低体温、保持呼吸道通畅、适当的镇静、镇痛等。(4)降颅压的治疗:主要是甘露醇、速尿,谨慎使用过度换气治疗。(5):充分的扩容治疗,避免容量不足。(6):早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平,可对抗脑血管痉挛,降低患者的死亡率和残废率。[8]
3.3.2对伤后脑梗塞面积较大(梗塞直径大于4㎝)或占位效应明显者可行外科手术治疗,手术方式以去大骨瓣为主,必要时可行内减压术切除颞极、额极。手术时机的选择极为重要,对伤后梗塞面积较大经上述保守治疗病情改善不明显者应及时果断手术,可能防止脑疝的发生率,改善预后。术后处理同外伤性脑梗塞的保守治疗。
参考文献
[1] . 王忠诚神经外科学[M]。第一版,武汉:湖北科学技术出版社,2005,3:483-485.
[2]王忠诚。王忠诚神经外科学[M]。武汉:湖北科学技术出版社,2005,3:483-484
[3]王忠诚。王忠诚神经外科学[M]。武汉:湖北科学技术出版社,2005:484
[4]程军,王为民,姜启周等,颅脑创伤合并脑梗塞30例临床诊治分析[J].浙江创伤外科,2008,13(3):243-244.
[5]艾子敏,靳怀明,常敬茹.外伤性脑梗塞48例临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2007,12(9):559-560.
[6].黄春元,许朝璇,吕水革.外伤性脑梗塞的CT诊断(附102例报告)[J].吉林医学,2007,28(5):610-611.
[7].朱兴进,朱冬胜,朱杨等,脑出血患者早期止血药的运用与血粘度的变化[J]。神经病学与神经康复学杂志,Demember2006,Vol3.NO.4:196.
[8]。庞采明.尼莫地平预防创伤性脑梗塞的临床意义[J].华西医学,2004,19(3):468
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