单位文秘网 2021-08-06 08:17:47 点击: 次
摘 要:为有效控制医疗费用增速,确保医疗保险统筹基金收支平衡,日照市顺应医保改革潮流,推行复合式医疗保险支付方式。在总量控制下,将限额支付、按人头支付、按项目支付和按病种支付的多种方式结合使用,控制医疗费用合理增长,提高医疗服务质量。但在支付方式构建以及监督等方面仍存在问题,对此日照市应探讨构建更加科学合理的支付方式,并建立健全监督评估机制。
关键词:日照市 复合式 医疗保险 支付方式
在我国老龄化日益严重,医疗费用迅猛增长的背景下,日照市于2010年开始推行医疗保险支付方式改革。并于2012年起,对城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗费用实施复合式支付方式。
一、日照市复合式医疗保险支付方式概述
日照市复合式医疗保险支付方式是在总量控制下,对门诊统筹医疗费用采取按人头支付,对特殊大病门诊医疗费用和普通病种住院医疗费用采取限额支付,对部分病种住院医疗费用采取按单病种定额支付,以及对部分大病住院医疗费用和实行基本药物制度的基层定点医疗机构住院治疗采取按项目支付的混合方式。
1总量控制下的年度医保统筹基金支付。日照市在上年度医保统筹基金实际收入的基础上,结合本年度参保者人数的增加、参保缴费基数的增长等情况,编制本年度医保统筹基金收入预算。依此,职工按收入预算的80%,居民按收入预算的85%,确定本年度医保统筹基金支付的总量控制指标,对职工和居民医保统筹基金实行分别预算和支付。在此基础上,考察上年度各类指标占总控指标的比例,确定本年度门诊统筹、特病门诊、市内住院和异地医疗的医保统筹基金具体控制指标。
2.限额支付。日照市根据各定点医疗机构近2年普通病种住院和特病门诊医保统筹基金实际支付额,测算各定点医疗机构普通病种住院平均统筹基金支付额,特病门诊人均统筹基金支付额。结合近2年各定点医疗机构的级别、平均医疗费增长率、平均医保统筹基金支付额以及超限额情况,分别确定各定点医疗机构普通病种住院和特病门诊医疗费用年度限额指标,并分配为月限额用于月结算。定点医疗机构本年度普通病种住院与特病门诊限额指标可合并使用,采取超支分担原则,由定点医疗机构和医保统筹基金按规定比例共同负担超限额费用。对定点医疗机构限额结余部分,可由定点医疗机构结转70%下年使用。
3.按单病种定额支付。目前,日照市对16种病情简单、费用稳定、临床路径明确、诊疗技术成熟的病种住院医疗费用采取按单病种定额支付方式。针对不同病种、不同等级的定点医疗机构分别确定不同的定额标准。患者治疗效果达到临床治愈方可出院。规定同一病种治愈后15内在同一定点医疗机构就医的,只支付一次定额标准;在不同定点医疗机构就医的,对前次医疗机构支付定额标准50%的医疗费用。
4.按项目据实支付。对病情复杂,诊疗方法多样、诊疗技术更新快的病种采取按项目据实支付方式。例如:白血病、器官移植、恶性肿瘤手术治疗等病种,其所发生的医疗费用,经医保机构审核,按规定比例据实支付。此外,对实行基本药物制度的基层定点医疗机构住院治疗也采取按项目支付的方式。通过提高医保统筹基金报销比例,鼓励参保者到基层定点医疗机构就医。
5.按人头支付。日照市医保机构与门诊统筹定点医疗机构,按照“按人头付费、季度预拨、年度清算”进行结算。规定参加基本医疗保险且正常缴费的参保者,职工和成年居民每人每年80元门诊统筹基金,未成年居民每人每年50元门诊统筹基金,分别从职工和居民医保统筹基金中划拨。参保者在签约门诊统筹定点医疗机构发生医疗费用超出年度最高支付限额的,由个人承担。年度清算时,对门诊统筹基金采取结余留用,超支不补。
二、日照市复合式医疗保险支付方式改革现状
1.取得成就。
1.1合理控制医疗费用增长速度,提高医保统筹基金使用效率。自2012年日照市推行复合式医疗保险支付方式以来,截止2013年底,各级定点医疗机构年度医疗费用均有所减少,一级、二级、三级定点医疗机构次均医保统筹基金发生费用增长率分别为-0.39%、0.58%、和-2.46%。2013年,市直基本医疗保险、大额医疗救助统筹基金实现结余率38%。
1.2激励定点医疗机构间良性竞争,提高医疗服务质量。复合式医疗保险支付方式为不同定点医疗机构,分别确定不同的年度限额指标和单病种定额标准。而参保者倾向于选择到口碑好、服务质量好的定点医疗机构就医。这都促使定点医疗机构主动提高医疗服务质量,控制医疗费用增长,通过良性竞争,获得患者就医好评,从而提高医疗机构经济效益。
2.存在问题。
2.1限额和定额支付标准难以科学测算。复合式医疗保险支付方式的限额和定额指标,受多种因素影响,测算复杂、难度较大。相同病种由于患者年龄、病情轻重以及疗程长短的不同,治疗的效果和费用也会有很大差距,科学测算单病种定额标准还需不断改进和完善。
2.2按单病种定额支付范围小。目前,在日照市复合式医疗保险支付方式下,仅有16个病种被纳入按单病种定额支付的范围内。但适合按单病种定额支付的病种还有很多,有待医保经办机构将其纳入按单病种定额支付的范围内。
2.3监督各类支付方式运行的压力大。在复合式医疗保险支付方式中,不同支付方式有其自身固有的弊端,会诱导医疗机构或参保者产生不同的道德风险问题。医保经办机构需根据不同支付方式的特点,加强对定点医疗机构和参保者的监督,压力较大。
三、对日照市复合式医疗保险支付方式改革的建议
1.探讨科学合理的定额限额标准。制定科学合理的定额和限额标准,需要综合考虑物价增长指数、平均工资水平、醫疗技术更新、患者病情差异、以及医疗机构级别等多种影响因素,还应该建立适时调整、弹性调整机制。对此,日照市可以构建互联网+医保大数据系统,综合以上多项指数,探讨限额标准的计算定式,科学调整支付标准。其次,应推动临床路径管理与按病种支付相结合,为按病种定额支付标准的确定提供参考依据。
2.探索更多按病种支付的结算方式。虽然按单病种定额支付的结算方式简便易行,但适合的病种还是相对较少。针对更多含有并发症或合并症的病种制定按病种支付的方式,对控制医疗费用、节约医保基金将有重大成效。日照市可借鉴国际上比较成熟的DRGs按疾病诊断分组支付方式,根据患者的病情轻重、手术分类、以及有无合并症和并发症等情况,将病例分类,并制定相应的定额或限额支付标准。
3.建立健全监督评估机制。在医保经办机构监督压力较大的情况下,健全监督机制,应推动建立针对医保统筹基金分配和使用的公示制度,开通举报投诉窗口,发挥专家、公众以及媒体对支付方式运行的监督作用。此外,还应该构建评价指标体系,运用具体指标,评价支付方式的管理绩效,使后续改革发展更具有针对性和有效性。
参考文献:
[1]季尚华、李希峰.日照:医疗保险付费方式改革成效显著[J].中国劳动,2013,(1):40.
[2]日照市人力资源和社会保障局.关于对城镇基本医疗保险住院定点医疗机构实行医疗费复合式结算管理的通知[z].2011-11-7.
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