单位文秘网 2021-08-28 09:00:44 点击: 次
摘要:目的 探讨上消化道出血在基层医院的诊治经验。方法 对2011年1月~2012年12月收治住院的48例上消化道出血患者诊治情况进行回顾性分析。结果 48例患者中抢救成功46例,死亡或自动出院2例,抢救成功率为95.8%。结论 尽早明确诊断并及时给予相应治疗是提高上消化道出血救治成功率的关键。
关键词:胃肠出血;消化性溃疡出血;内窥镜检查;十二指肠
上消化道出血是临床常见病、多发病,病因较多,对来势凶猛的大出血患者,如不及时正确地诊断与治疗,将危及患者生命。现将本院收治住院的48例上消化道出血患者的诊治情况分析如下[1]。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2011年1月~2012年12月本院收治住院的上消化道出血患者48例,其中男37例,女11例;年龄29~98岁,平均69.1岁;住院时间1~20 d,平均7.6 d。经胃镜检查确诊者40例,另8例因患者家属拒绝检查或心肺功能较差而未能行胃镜检查确诊。40例胃镜检查确诊患者中,食管静脉曲张破裂出血1例(2.5%),贲门撕裂伤2例(5%),消化性溃疡22例(55%,其中十二指肠球部溃疡15例,胃溃疡3例,复合溃疡2例,食管溃疡1例,食管胃吻合口溃疡1例,平均57.8岁),消化道恶性肿瘤15例(37.5%,其中食管鳞癌12例,胃腺癌2例,十二指肠乳头癌1例,平均66.9岁)。
1.2方法 按照上消化道出血临床诊疗指南,所有患者均给予一般治疗,包括卧床休息、冷流质饮食、监测生命体征(心电、血氧饱和度、血压、脉搏等)、建立静脉通道维持生命体征平稳、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、止血药物应用等,病情较重者交代病重或病危,并给予禁食、吸氧、输血等治疗。入院后积极完善相关检查,如血常规、尿常规、大便常规+隐血、血型、肝肾功能、出凝血时间、胸部X射线片、心电图、腹部B超、感染性疾病筛查(乙型肝炎病毒标志物、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体),病情稳定者若无禁忌应积极尽早行胃镜检查以明确诊断。诊断明确后再根据病情给予相应处理。对内科治疗无效者,如食管静脉曲张破裂出血、大溃疡累及小动脉的出血以及消化道肿瘤,有手术指征者应积极争取手术治疗[2]。
2结果
经上述治疗,48例患者中抢救成功46例,死亡或自动出院2例,抢救成功率为95.8%。2例死亡或自动出院患者均系食管癌术后复发浸润血管致上消化道大出血,内科保守治疗效果不佳或患者家属放弃治疗。
3讨论
上消化道出血是指位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠、胆道和胰腺的出血。常见临床表现为呕吐咖啡色液体和黑便,出血量大者可表现为呕血、便血。上消化道出血是临床上的常见病、多发病,因病因复杂、病情变化快易危及患者生命。
3.1病因和出血部位诊断 要详细询问患者病史,包括出血情况、出血量、既往史(溃疡史、肝病史、饮酒史、创伤史、服药史等)等,并认真仔细体格检查。上消化道出血的最常见病因为消化性溃疡。本组确诊患者中消化性溃疡占55%,消化道恶性肿瘤占37.5%,与相关报道基本一致。本组消化性溃疡患者的平均年龄57.8岁,明显小于本组消化道肿瘤患者的平均年龄(66.9岁),故对中青年患者其病因首先考虑消化性溃疡,而对老年患者则要警惕消化道肿瘤。由于近年来纤维或电子胃镜检查技术的广泛应用,绝大部分患者及时通过胃镜检查均能明确诊断。在内镜检查前一般常规作腹部B超检查,以排除肝胆胰等病变。只要病情许可,胃镜检查时机越早越好,24 h内检查诊断率高于24~48 h内镜检查者,及早明确诊断也可以指导进一步的治疗。对生命体征平稳、年龄小于70岁、心肺功能及肝功能正常者,若患者有需求可考虑无痛胃镜检查,但丙泊酚用量要适当减少。由于无痛胃镜检查时患者耐受性较好,恶心、呕吐等反应较普通胃镜检查时明显减少,故视野清晰,能提高浅表小病灶的诊断率,可以推广。对内镜检查阴性的大出血患者可考虑选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描。因上消化道大出血患者病情危急,常因休克不能站立及充分变换体位,且胃内有大量血液潴留影响钡剂造影,故急性出血期间一般不作上消化道钡剂造影;但其对经胃镜检查出血原因未明,疑病变在十二指肠降段以下小肠段,则有特殊诊断价值,检查一般在出血停止数天后进行[3]。
3.2内科治疗 ①一般治疗:包括卧床休息、冷流质饮食或禁食,食管静脉曲张患者更应避免硬、烫、刺激性食物,以防损伤曲张静脉管壁而引起再次出血。病情较重者,应密切监测心电、血氧饱和度、血压、脉搏等变化,吸氧,快速建立静脉通道、扩容以维持生命体征平稳,必要时给予羧甲淀粉或输血治疗。大量呕血者要严防窒息。注意血红蛋白、尿素氮、大便隐血等动态变化,患者刚入院时由于出血、血容量减少,血液浓缩,血红蛋白可能正常或稍低,故入院后要及时复查。若患者病情稳定后再次血红蛋白下降、血尿素氮升高(肾功能正常情况下)、大便隐血转阳、心率增快、血压下降等,需警惕再次出血。②抑制胃酸分泌:常用H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂,一般静脉滴注,病情稳定后改口服治疗,考虑有幽门螺杆菌感染者同时给予清除幽门螺杆菌治疗。③止血药物:可根据病情酌情使用,禁用抗凝药物。常用口服止血药如去甲肾上腺素、凝血酶、云南白药等;静脉应用的止血药如垂体后叶素、巴曲酶、维生素K1、生长抑素等。垂体后叶素主要用于门脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血,对消化性溃疡、急性胃粘膜病变等所致的急性上消化道出血也有止血作用。生长抑素有降酸和减少内脏血流的作用,对静脉曲张和非静脉曲张的急性上消化道出血均有较好的治疗效果,可常规应用。④内镜下治疗:有条件的单位可根据患者情况,内镜下给予局部止血药物应用、药物注射、高频电凝、微波、金属止血夹等治疗。目前,基层医院内镜主要用于临床诊断,镜下治疗开展较少。⑤对食管胃底静脉曲张破裂出血,在降低门脉高压治疗的基础上,可应用三腔二囊管临时压迫止血,在基层医院这仍然为重要的治疗方法,并尽早行内镜下静脉曲张套扎治疗,以提高疗效,降低死亡率。⑥其他治疗:有条件的医院根据病情可在动脉造影下行选择性动脉栓塞等介入治疗[4]。
3.3外科治疗 对消化性溃疡大出血,经内科保守治疗无效、反复大出血及怀疑梗阻穿孔者,可考虑外科急诊手术治疗。对消化道恶性肿瘤患者在病情稳定后及早行手术治疗。对食管胃底静脉曲张患者经内科保守治疗仍出血不止者,若肝功能符合手术条件者可行断流术;经内科治疗止血后可择期行分流术。
综上所述,上消化道出血特别是急性大出血患者病情变化快,需尽早明确诊断,并根据病因、出血部位的不同给予相应有效治疗,可提高抢救成功率。对一些危重患者若因医院条件有限,在做好急救措施的同时要及时转上级医院作进一步治疗,以免延误救治最佳时机。
参考文献:
[1]中华医学会.临床诊疗指南---消化系统疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2005:3-7.
[2]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:483.
[3]毕景月.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治体会[J].航空航天医药,2009,19(8):85.
[4]吴秋珍.急诊胃镜诊治上消化道出血86例临床体会[J].中华消化内镜杂志,2005,22(1):42.
编辑/许言
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