单位文秘网 2021-08-30 08:55:36 点击: 次
【摘要】 目的:探索闭式胸膜活检联合胸腔闭式引流在诊断和治疗胸腔积液中的实用性及安全性。方法:回顾性研究2011年1月-2013年12月在本院呼吸科住院的不明原因的中等量以上胸腔积液的患者148例,100例患者行胸腔穿刺术及胸水常规、生化,胸水找结核杆菌、脱落细胞等化验;48例患者给予闭式胸膜活检联合胸腔闭式引流术,胸膜组织送病理科行病理检查。术后第1天引流量不超过600 mL,之后不超过1000 mL。结果:胸水细胞学检查明确诊断21例,其中找到癌细胞21例,0例找到结核杆菌,阳性率为21.00%;闭性胸膜活检明确诊断32例,其中18例诊断为结核,12例诊断为肺癌,2例为间皮瘤,阳性率为66.67%,两者的阳性率比较差异具有统计学意义(P<0.01)。行胸腔穿刺、胸腔闭式引流患者胸水消失时间为分别为(9.8±3.1)d、(4.9±1.8)d,差异有统计学意义(P<0.05)。48例患者中3例出现气胸,肺压缩均小于30%,给予吸氧、卧床休息等治疗后治愈。5例出现阻管,给予生理盐水或者肝素钠冲管后均通畅;未出现脱管的病例。结论:闭式胸膜活检可以明确胸腔积液的病因,而胸腔闭式引流可以快速地引流胸腔积液,两者联合既能诊断又能治疗,其设备简单,操作简便,且不良反应少,值得临床广泛推广。
【关键词】 闭式胸膜活检; 胸腔闭式引流; 胸腔积液; 气胸
胸腔积液是呼吸科的一种常见疾病,其病因较复杂,常常不能及时诊断,从而造成治疗困难,引起呼吸困难加重,且胸水滞留时间过长容易并发胸膜肥厚、粘连、积液包裹等后遗症,对肺功能造成不可逆的损伤[1-2]。因此早期诊断和治疗非常重要。本研究探索闭式胸膜活检联合胸腔闭式引流诊治胸腔积液148例,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2011年1月-2013年12月在宜春市第二人民医院呼吸科住院的不明原因中等量以上胸腔积液的患者148例(排外肝硬化、低蛋白血症、肾功能衰竭、心功能衰竭、甲状腺功能亢进等引起漏出液的疾病),其中男76例,女72例,年龄(40±10)岁。单侧胸腔积液共105例,占70.9%(其中左侧胸腔积液50例,占47.6%;右侧胸腔积液55例,占52.4%);双侧胸腔积液43例,占29.1%。将148例患者随机分为两组,一组患者行胸腔穿刺术及胸水常规化验,共100例,其中男51例,女49例,年龄(42±11)岁;另一组患者给予闭式胸膜活检联合胸腔闭式引流术,共48例,其中男25例,女23例,年龄(39±12)岁。两组患者在性别、年龄、胸腔积液量和部位等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 胸腔穿刺及胸水细胞学检查:术前行血常规、凝血功能、胸水B超检查。以B超定位点为穿刺点,常规消毒,铺巾,戴无菌手套,2%利多卡因局层浸润麻醉后行胸腔穿刺术。首次抽液不超过600 mL,并将胸水行常规、生化,胸水找结核杆菌、脱落细胞等细胞学检查之后抽液不超过1000 mL,每次抽取胸水前须重新行B超定位。
闭式胸膜活检联合胸腔闭式引流:按上述步骤完成胸腔穿刺后,将改良Cope针于穿刺点垂直穿入胸膜腔,先抽取胸腔积液,将套管针后退至璧层胸膜,即胸水刚好不能流出处,将钩针插入套管,使其切口方向与壁层胸膜一致,且针体与胸壁成15~30度夹角,分别在3、6、9点钟方向切取胸膜组织3块,用10%福尔马林固定。胸膜活检术后,接着行胸腔闭式引流术。选用含有直径8~10 mm胸腔引流导管包(广东百合医疗科技有限公司,产品批号:120822),先将穿刺针垂直穿入胸膜腔,置入导引钢丝,拔出穿刺针,扩皮器扩皮,置入胸腔引流管,深度约8~12 cm,拔出导引钢丝,接引流袋引流,缝合皮肤固定引流管,穿刺点消毒,无菌敷料覆盖固定。术毕,将胸膜组织行病理检查。术后第1天24 h引流量不超过600 mL,之后不超过1000 mL,直至无引流液体流出后,经B超证实胸水厚度<20 mm,视为胸水消失,即可拔除引流。
1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件分析所有数据,计量资料以(x±s)表示,采用两独立样本t检验,计数资料采用 字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 诊断率 100例患者行胸水细胞学检查仅21例找到癌细胞,0例找到结核杆菌,其诊断率为21.00%;而48例患者行闭式胸膜活检后病理明确诊断32例,其中18例诊断为结核,12例诊断为肺癌,2例为间皮瘤,其诊断率为66.67%,差异有统计学意义( 字2=29.42,P<0.01)。
2.2 胸水消失时间 100例胸腔穿刺患者胸水消失时间为(9.8±3.1)d,而48例胸腔闭式引流患者胸水消失时间(4.9±1.8)d,比较差异有统计学意义(t=3.075,P<0.05)。
2.3 不良反应 48例患者行胸膜活检术仅3例出现气胸,肺压缩均小于30%,将引流袋更换成引流瓶引流气体,同时给予卧床休息、吸氧处理后均治愈。48例患者行胸腔闭式引流术仅5例出现阻管,给予生理盐水或者肝素钠冲管后均通畅;未出现脱管的病例。
3 讨论
胸腔积液是一种常见的疾病,肺、胸膜和肺外疾病等多种病因均可引起,且有些胸腔积液患者有多种病因叠加的可能,从而造成诊断困难。对于不明原因的胸腔积液,胸水细胞学检查及胸膜活检尤为重要。胸水细胞学检查是常规无创性检查,但其阳性率较低。胸膜活检包括闭式胸膜活检、胸腔镜活检及开胸活检。后两种活检方法均是在直视下操作,观察范围广泛,故其阳性率较高,根据文献报告,胸腔镜由于具有可弯曲的镜头和非金属的软性Trocar,能窥见脏、璧层胸膜、肋膈窦、膈面及纵隔等处的病变[3],其活检的阳性率在90%以上[4];对于临床上少数胸腔积液的病因经上述各种检查手段后仍不能确定者,则可考虑行开胸活检。但这两种活检方法创伤相对较大,对技术、设备要求较高,而且医疗费用相对较高,在基层医院难以开展。闭式胸膜活检是一种传统的活检方法,其缺点在于它是一种仅能对璧层胸膜的盲检。但其操作简单,对设备的要求较低,尤其适用于基层医院。国内文献报告,经皮闭式胸膜活检诊断率为40%~75%[5-8],本研究诊断率为66.67%,与文献相符,而胸水细胞学检查的诊断率为21.00%,两者比较差异有统计学意义,提示闭式胸膜活检在胸腔积液的病因诊断率高于细胞学检查。本研究诊断率相对较高,有以下两个方面的原因:第一、术前患者常规行胸水B超,明确胸水的量和进针部位,避免盲目穿刺,有文献报告,B超定位下的胸膜活检术,可提高胸膜活检的成功率[9];第二、本研究所有患者均在3、6、9点钟三个点位方向切取胸膜组织,满足多点位、多部位取材的特点,从而提高阳性率(活检时除外12点位,避免损伤血管和神经)。胸膜活检有一定的的并发症,多为气胸、胸膜反应、出血、感染等,多与操作者的熟练程度有关。
对于中量胸腔积液以上患者,除了明确积液的性质外,还必须尽快引流胸腔积液,一者为了尽早缓解胸腔积液引起的压迫症状,其次因为胸腔积液间皮细胞数量细胞较高,导致纤维蛋白降解障碍,出现蛋白沉积[10],随着胸腔积液中纤维蛋白原减少,可减少胸膜肥厚、粘连、胸水分隔和包裹等并发症的发生[11]。细导管胸腔闭式引流术与胸腔穿刺术相比较有明显的优势[12-15],前者通过置入直径8~10 mm胸腔引流管入胸腔从而达到持续引流的目的,避免了反复B超定位反复穿刺,提高患者的耐受性和依从性,从而能更快地引流胸腔积液,缩短胸水在胸腔滞留时间和住院时间。其操作简便,不良反应少,已在临床广泛应用。因为引流管径较小,常见的并发症为阻管和脱管。对于前者的处理,可用注入生理盐水10 mL冲洗导管,如仍不通畅,可用肝素钠充管或者配套导丝调节导管位置,从而解决阻管问题。对于脱管的处理,主要以预防为主,因为一旦脱管,常常需要重新置入引流管。本研究未出现脱管现象,有以下两点体会:第一、采用缝线固定,无菌敷料覆盖再固定;第二、在引流胸腔积液期间,妥善固定引流袋,避免引流管负荷受力;引流完胸腔积液后,应及时排空引流袋,然后用别针将引流袋固定于衣服上或者置入口袋里。
本研究探索闭式胸膜活检与胸腔闭式引流联合诊治胸腔积液,取得不错的疗效。闭式胸膜活检主要用于胸腔积液的病因诊断,胸腔闭式引流则快速引流胸腔积液,缓解患者的近期症状,缩短胸水在胸腔滞留时间,从而减轻胸膜肥厚、粘连、积液包裹等远期并发症,达到治疗目的,因此两者联合既能诊断又能治疗。此外,闭式胸膜活检常见的并发症包括气胸、胸膜反应、出血及感染等,尤以气胸发病率较高,联合治疗对于气胸的处理非常简单,仅仅将引流袋更换成引流瓶就能达到同时引流液气胸的效果。总之,闭式胸膜活检联合胸腔闭式引流诊治胸腔积液,其操作简便,具有创伤小、医疗费用低、设备要求低等优点,值得各级医院推广,尤其是缺乏胸腔镜的基层医院广泛推广。
参考文献
[1]张中宏,宋丽军,刘志芳.胸腔积液对患者肺功能影响的研究[J].现代中西医结合杂志,2007,16(7):869-870.
[2]杨凤,白云,魏素霞,等.结核性胸腔液对患者肺功能的影响[J].河北医学,2010,32(23):3321-3322.
[3] Leep,Hsu A,Lo C,et al.Prospective evaluation of flex-rigid pleuroscopy for indeterminate pleural effusion:accuracy,safety and outcome[J].Respirology,2007,12(6):881-886.
[4] Wang Z,Tong Z H,Li H J,et al.Semi-rigid thoraeoscopy for undiagnosed exudative pleural effusions:a comparative study[J].Chin Med J (Engl),2008,121(15):1384-1389.
[5] 葛均波,徐永健.内科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:116-122.
[6] Hooper C,Lee Y C,Maskell N,et al.Investigation of a unilateral pleural effusion in adults:British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010[J].Thorax,2010,65(2):4-17.
[7]于春艳,吴晓梅.胸膜活检在渗出性胸腔积液中的诊断价值及安全性[J].哈尔滨医科大学学报,2013,47(4):374-376.
[8]邓火金,樊慧珍,于化鹏.胸膜活检在胸腔积液病因诊断中的应用[J].广东医学,2010,31(15):2007-2008.
[9]金普东,郭新宁,张钧,等.应用套管式活检钳进行胸膜活检106例临床分析[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(3):233-234.
[10]王洪峰,张云霞,汤晓燕,等.胸腔积液分格及包裹与无分格及包裹的患者胸腔积液中间皮细胞数差异的研究[J].中国医科大学学报,2012,41(8):759-760.
[11] Ohki Y,Yoshizawa Y,Watanabe M,et al.Complications of percutaneously inserted central venous catheters in Japanese neonates[J].Pediatr Int,2008,50(56):636-639.
[12]高显华,李娟,王丹,等.国内中心静脉导管持续引流治疗胸腔积液的系统评价[J].实用医学杂志,2008,24(15):749-751.
[13]勾红峰,候梅.细管胸腔闭式引流与常规胸腔穿刺控制恶性胸腔积液随机对照研究[J].中国肺癌杂志,2005,10(5):459-461.
[14]郭秋野,李燕妮,杨云桥,等.一次性引流导管胸腔闭式引流与常规胸腔穿刺放液治疗结核性胸腔积液121例临床比较分析[J].临床肺科杂志,2011,16(3):478-479.
[15]汪征兵,刘成枝,汪兴旺.中心静脉导管置入法治疗胸腔积液的临床研究[J].中华全科医学,2012,10(25):420-421.
(收稿日期:2014-05-09) (本文编辑:陈丹云)
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