单位文秘网 2021-08-04 08:12:04 点击: 次
摘要:目的 探讨急性间质性肾炎(AIN)的病因、临床特点、病理、诊疗方法及预后。方法 报道急性间质性肾炎1例,结合文献复习讨论。患者女,59岁,因泡沫尿2月余入院,蛋白尿、肾功能衰竭。结果 患者行肾穿刺活检,病理报告:急性间质性肾炎。予糖皮质激素治疗,蛋白尿减少、肾功能恢复。结论 行肾活检确诊AIN,早期治疗,预后好。
关键词:急性间质性肾炎;急性肾损伤;肾活检;病理
急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis,AIN)亦称急性肾小管间质性肾炎(acute tubulointerstitial nephritis,ATIN),是由多种病因引起、临床表现为急性肾衰竭、病理以肾间质的炎性细胞浸润、肾小管呈不同程度变性为基本特征的一组临床病理综合征,通常肾小球、肾血管不受累或受累相对轻微[1-2]。早期诊断和救治,对患者的预后会产生重要的影响。我科收治1例59岁女性患者,经肾活检病理明确诊断AIN,予糖皮质激素治疗,患者恢复良好。现复习相关文献,结合本例探讨AIN的病因、临床及病理特点、诊断、治疗、预后,以提高该病的诊疗水平。
1 资料与方法
1.1一般资料 患者女,59岁,因发现泡沫尿2月余入院。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛病史5年,平素口服阿司匹林肠溶片、普罗布考片、苯磺酸氨氯地平片等药物,已停药2w。无其他特殊病史。患者于入院前2月余无明显诱因发现泡沫尿,无发热、尿频、尿急、尿痛、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐不适,无尿色及尿量异常改变。查尿蛋白+、尿糖+、血尿素氮9.98mmol/L、血肌酐106.7umol/L,辗转多家医院治疗无果,期间曾应用头孢类抗生素,复查血肌酐升至234umol/L,来我院就诊。入院查体:T 36.2℃、P 87次/min R 21次/min Bp147/85mmHg。患者颜面部无明显水肿,全身浅表淋巴结未触及肿大,皮肤、粘膜无黄染,未见皮下出血点及瘀斑。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,律齐,心界不大,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双侧肾区叩击痛(-),双下肢水肿(-)。入院后血常规示血红蛋白89g/L,血小板、白细胞、白细胞分类正常,尿蛋白定量0.72g/24h,肾功能示尿素氮11.75mmol/L、肌酐275.8umol/L、尿酸147.1umol/L,出凝血时间正常,泌尿系B超提示双侧肾脏大小正常,皮质回声可,右肾囊肿。患者于我院行肾穿刺活检术,病理结果显示急性间质性肾炎。
1.2方法 患者肾穿刺活检病理回报后予中等量糖皮质激素甲泼尼龙片(美卓乐)32mg口服,1次/d。
2 结果
本例患者的临床结果:病理诊断急性间质性肾炎。免疫组化及特殊染色:C4d、免疫球蛋白轻链、HBsAg、HBcAg均阴性,刚果红染色阴性。免疫荧光IgG、IgA、IgM、C1q、C3、C4、Fib阴性。患者肾穿刺活检后无并发症出现,应用糖皮质激素治疗,肾活检后14d出院。出院后患者于我科复查,一般情况良好,肾功能逐渐好转,尿蛋白逐渐减少(见表1)。
3 讨论
间质性肾炎是由多种病因引起的一组临床病理综合征,临床主要表现为肾功能不全,病理主要累及肾间质和肾小管,不伴或仅伴有轻微的原发性肾小球或肾血管损伤。临床上根据发病的急、慢程度和病理改变不同将其分为急性和慢性。AIN是急性肾损伤(AKI)的常见病因[3-4],也是许多患者在慢性肾脏病基础上发生急性肾衰竭的主要原因之一[1,5-6]。对于该病的早期诊断、早期治疗,可改善预后[5]。
3.1病因临床发现AIN的病因多种多样,药物和感染是最常见的原因,原因不明的特发性AIN亦不少见。此外还有理化因素、代谢因素、血液系统疾病、自身免疫性疾病、尿路梗阻、肾移植等[7]。如将AIN的主要病因分为药物相关性、感染相关性、特发性、全身系统性疾病4大类。药物(抗生素、NSAIDs、其他)相关性AIN发生率>75%,感染(细菌、病毒、其他)相关性可达10%,原因不明的特发性(抗肾小管基底膜抗体)AIN占10%,间质性肾炎葡萄膜炎综合征(TINU)占4%,此外是全身系统性疾病(结节病、SLE、SS等)所致AIN[8-9]。近年来,随着社会老龄化的进展,随着个体疾病复杂化,用药的多样性,有学者报道药物所致肾损害可达90%[9]。而AIN发病率的升高,亦主要取决于药物相关性AIN发病率的不断升高[6],这也将为临床医师在实践过程提出一大挑战[10]。本例患者有药物应用史,不能除外药物相关性肾损伤可能,但种类较多,且停药后未遏制肾损伤进展,原因并不明确,需肾活检明确诊断。
3.2临床表现及诊断AIN临床表现缺乏特异性。常表现为迅速发生的少尿型或非少尿型急性肾损伤、腰痛、乏力、低热、皮疹等。实验室检查可见轻至中度蛋白尿、无菌性白细胞尿、肾性糖尿、血尿、轻度贫血、ESR增快、CRP升高、嗜酸性粒细胞增多、总IgE升高等。少数可见抗肾小管基底膜抗体、循环免疫复合物或其他自身免疫病相关抗体。少数亦可出现肾小管酸中毒或fanconi综合征等[1,8-9,11-12]。
AIN尚无统一的诊断标准。详细的病史采集及体格检查、血清学及尿液的实验室检查,以及超声及CT对肾脏结构的评估,可以协助我们对AIN进行诊断[10]。而FDG-PET扫描技术的问世,为我们提供了一个协助诊断AIN的工具[13]。尽管如此,大多数仍不能得到明确诊断。
肾穿刺活检病理检查是诊断AIN的金标准。AIN病理以肾间质水肿、肾间质的炎性细胞浸润、肾小管呈不同程度变性为基本特征。本患者表现为急性肾损伤、轻度贫血、轻中度蛋白尿、肾性糖尿。肾活检病理明确诊断为AIN[1,9-10],且药物相关性可能性大,但患者用药种类较多,不能明确导致AIN的具体药物。
3.3治疗AIN患者在治疗上应首先去除病因。并针对急性肾损伤及其并发症给予非透析治疗措施或透析治疗,力求改善症状并减少并发症,改善肾功能。
部分药物相关性及感染相关性AIN在去除诱因后肾功能不能得到显著改善,是否需应用糖皮质激素以及应用激素时机和剂量,目前尚无定论[5,9],需进一步大样本RCT研究。
有学者表明[9,14,15],早期开始应用中小剂量糖皮质激素有助于肾功能改善、缩短病程,建议于病理明确诊断后应用激素治疗较为恰当[14]。本例患者于2013年10月21日病理明确诊断后应用中等量激素治疗,4d后肾功能即开始好转。
3.4.预后AIN在早期诊断明确,及时去除病因,加用糖皮质激素一般预后较好,特发性AIN相对预后较差,但较少进展至ESRD。本例患者诊断明确后应用糖皮质激素治疗,肾功能迅速好转,应用激素4w,随访10个月肾功能逐渐好转,尿蛋白定量<0.3g/24h。虽然FDG-PET扫描技术可协助诊断AIN,但病理仍是明确诊断的唯一方法。对于不明原因急性肾损伤、尿检异常患者,应尽早行肾穿刺病理活检明确诊断。药物相关性AIN诊断明确后,应及时去除诱因,早期应用中等剂量糖皮质激素,有利于缩短病程,改善预后。
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编辑/苏小梅
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