单位文秘网 2020-07-10 14:23:05 点击: 次
工伤保险待遇仲裁申请书范文
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仲裁申请书
申请人:王某,男,汉族,某年某月某日出生,身份证号 000000000000000000,住某某市某某镇某某村,电话 00000000000。
被申请人 人:某某有限公司,住某某市江某某街 78 号,电话 00000000。
法定代表人:黄某 仲裁请求:
一、请求解除申请人与被申请人的劳动关系。
二、请求被申请人支付申请人一次性伤残补助金:本人工资(7000 元/月)×9 个月=63000元;一次性伤残就业补助金:社平工资(4738元/月)×9 个月=42642 元,一次性工伤医疗补助金:社平工资(4738 元/月)×4 个月=18952元;停工留薪工资:本人工资(7000元/月)×6 个月=42000元;生活津贴:本人工资(7000 元/月)×70%×3 个月=14700元;住院伙食补助费:8 元/天×15 天=120 元;护理费:80 元/天×15 天=1200 元;医疗费:1000 元;鉴定费:1000 元;交通费:500 元。以上共计 185114 元 事实及理由:
申请人于某年某月某日到被申请人处上班,工种为模工,每月工资 7000元左右。某年某月某日,申请人在工作时右足被电锯锯割伤,后被送往重庆市白市驿骨科医院住院治疗,住院 15天。某年某月某日,重庆市江津区人力资源和社会保障局“某人社伤认字[2015]000 号”《认定工伤决定书》认定申请人上诉受伤系工伤;某年某月某日,江津区劳动能力鉴定委员会“津劳鉴初字﹝2015﹞000 号”《劳动能力鉴定结论通知书》鉴定申请人受伤为伤残玖级。
现因被申请人未依法向申请人履行支付工伤待遇等义务,申请人为维护自己合法权益,特依据《中华人民共和国工伤保险条例》等规定向贵委提出仲裁申请,望秉公裁决。
此致 重庆市江津区劳动争议仲裁委员会
申请人:
2015 年
月
日
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