单位文秘网 2021-08-03 08:14:21 点击: 次
摘 要:以现代化医院管理为基础,阐述电子病历的优点,实施过程中遇到的一些问题:如信息标准不统一而影响电子病历的应用,提出了解决问题的若干对策。
关键词:电子病历 对策
中图分类号:R19文献标识码:A文章编号:1672-3791(2012)06(c)-0213-02
1 电子病历的概述
在今天,随着我国药卫生体制改革的深入,医院面临着越来越大的挑战。为了营造一个,医术求精、服务求优、收费求廉的就医环境,使医院在当今日益激烈的竞争环境中生存、发展,电子病历的应用在其中起到了非常重要的作用。电子病历已经成了的信息化系统的核心,电子病历的应用与否及其效果已经成为一个医院信息化建设成功与否的标准。
1.1 电子病历的概念
据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为:电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
1.2 电子病历的作用
2010年9月28日《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》中指出:建立完善的以电子病历为核心的医院信息系统,是实现现代化医院管理的重要措施,对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。尤其是国家在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中把医院管理和电子病历作为重点推进医院信息化建设作为重要举措之后,医院电子病历建设更是得到了快速的推动和发展。
通过电子病历系统的应用,在医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息的系统,提高医疗机构信息化管理水平,促进区域医疗信息的交换与共享,进一步提高医疗质量,有效利用了医疗资源,保障了医疗安全,为人民群众提供了方便、安全、有效、价廉的医疗服务。
2 实施电子病历的优点
2.1 为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问,有助于提高医疗质量
电子病历的优势在于其储存的信息不再是孤立的、静态的,而是关联的、动态的。根据现有的知识、信息、规律、规则,对患者的特点进行综合分析判断,提出检查、治疗计划等,使新补充的信息与已存在的所有信息建立必要的关联变换。
2.2 结合医疗知识库的应用,通过校验、提示、报警等手段,有效降低医疗差错
对违反规则的病历进行事前预警或提示,对于不及时修补的病历发出警告并反馈到病历质控系统,通知相关的管理人员,这样医生每书写一份病历时,都会对书写效率、正确性、内容一致性进行检测,有效地将医疗差错降到最低点。
2.3 保证病历书写的标准化和规范化,提高了工作效率和病历质量
通过实施电子病历系统,彻底改变了书写中字迹不清,内容不完整,及书写口语化等问题,而且一份病历前后重复的抄写大量相同的内容的降低工作效率的现象没有了,减轻了医生的工作负担,优势显而易见。
2.4 通过电子化的信息传输和共享,提高工作效率,优化医院内部的工作流程
各级临床医生可以通过网络查询功能,对全科患者的有关诊治信息全面掌握,及时给予科学指导,更重要的是简化了工作程序,提高了工作效率。电子病案信息传递的高效率和信息资源共享,不仅有助于提升医疗、教学、科研水平,而且能为相关行政部门和管理机构提供丰富的原始数据,及时了解科室患者信息,包括病历资料、辅助检查、护理记录、费用信息、手术信息等,便于及时掌握全院医疗工作情况,提高医院领导的科学决策能力,提升对于疾病发展的控制和管理能力以及建立一个在多个医疗机构之间实现协同工作的区域医疗服务体系等[1]。
2.5 保证归档的准确性、及时性和完整性
病人的各项检查检验报告,可通过接口及时反馈到病人的电子病历中,医生更能在最短的时间内了解到病人的检查检验结果和完整的检查治疗信息,减少工作流程和不必要的失误。医师可通过查阅患者上次就诊时的诊疗记录,迅速地了解病人以前所接受的治疗及检查,及时有效地帮助医生对病人此次入院实施诊疗规划。住院病人办理完出院后,病历自动归档,大大减少了病案室工作人员的工作量。
3 目前电子病历推广存在的问题
3.1 信息标准化问题
所谓信息标准化是围绕信息技术开发信息产品研制和信息系统建设运行与管理而开展的一系列标准化工作。主要包括管理信息系统、软件工程、信息技术术语、信息表示、电子数据交换、汉字信息处理技术、数据库、网络通信、电子卡、计算机辅助技术等方面的标准化,其实质是通过制定发布和实施标准而使上述活动达到统一。目的是为了保证必需的秩序和效率[2]。对于电子病历而言,只有做到施行统一的医学信息的标准,实现病历信息在不同系统、医院、社区、城市甚至是全国之间的传输与共享,才能大范围的推广电子病历。
3.2 法律效力及证据使用问题
传统的纸质病案符合证据法相关要求,在诉讼中作为书证使用早已成为法律界不争的事实。目前电子病历不可避免地要遇到证据学上的法律障碍,在诉讼中还不能直接作为证据使用,因为当医疗纠纷而被提起诉讼后,法庭肯定要对医方提供的病历资料等证据进行质证,患方的当事人有权要求医疗机构出示原件,而电子病历由于在形成方式、存储介质、使用方式等方面,容易从后台直接修改且不留痕迹,对真实性的鉴别需要很强的技术手段,甚至无法鉴别。并且电子病历是打印成纸张后由相关的医生护士签名,这样使电子病历在某种意义上很难判断它的它的真实性,说服力自然也不强。
3.3 电子病历设计的内容问题
由于开发商水平不一,各个版本不一样,电子病历存储内容缺乏全面性;权限设置不足,病案书写时效不明;病程记录过于简单,分析病情欠全面具体;电子模板内容与现行诊疗技术时有不一致;电子病历的安全性有待进一步提高。
3.4 电子病的的填写、归档等形式问题
病案首页漏填项多,填写不规范;病程记录存在错误拷贝,病程变化缺少分析;质控不严,导致书写、打印不及时;申请单内容填写笼统,含糊,描述简单,申请目的不明确;上级医师审签时限滞后,电子病历提交归档不及时等问题。
4 解决问题的对策
4.1 制定医疗行业信息标准
电子病历是是各种医疗活动的结果记录,而信息标准是电子病历广泛应用的基础,如果没有一套覆盖整个行业的并被认可的信息标准,实现真正意义的电子病历就成了一句空话。国家在《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》中提出电子病历发展中的数据标准:目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准,如国际疾病分类代码(ICD)、HL7临床文档架构(CDA)等[3]。卫生部先后在2010至2011期间发布了关于电子病历系统的若干通知文件;2010年3月卫生部印发了《电子病历基本规范(试行)》的通知;2010年10月卫生部印发《关于开展电子病历试点工作》的通知;2011年1月卫生部印发《电子病历系统功能规范(试行)》的通知;2011年5月卫生部办公厅印发《关于推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作》的通知等。
4.2 完善法律法规保证电子病历的合法性
电子病历发展过程中还存在着诸如安全性,保密性等其他诸多问题,国家已经出台了一些文件,如2004年8月28日《中华人民共和国电子签名法》开始正式实施,根据这一法律,今后电子签名将与手写签名和盖章具有同等的法律效力,电子签名得到了有效的保护;2010年1月4日,卫生部印发了《卫生系统电子认证服务管理办法(试行)》的通知,进一步规范本行业电子认证服务体系建设。但是国家还需从更高的层面完善相关的法律法规,明确对电子病历系统的可用性有效的认证,确保电子病历的合法性。
4.3 加大信息建设投入,增加储贮内容
目前有些医院可能很多诊查报告类、图像文件类等都还是纸质或胶片保存,没建立电子医疗影像系统系统,没有实现电子化存储,不能直接调阅,知情同意书类患者家属的手写签名也可应用数字化手签模块直接记录患者或其家属的签字笔迹,同扫描相关证件一起保存在归档服务器中,因此应尽加快医院电子存储系统的投入和建设。
4.4 强化制度管理,确保电子病历安全
电子病历及HIS系统的数据安全至关重要,一旦丢失后果很严重。要做到双电路永不断电系统,防雷、火、静电、磁及环境控制,准备容灾机房,双机备份,制定相关规定和工作手册。采用密鈅技术、数字验证技术进行安全防范,实行分级保密管理,设立查阅、输入、修改和使用分级权限,确保其安全和使用价值。要有专人操作执行病历质控系统,定期通报。医学技术飞速发展,新技术、业务、设备层出不穷,许多电子病历模板不能満足临床需求[4]。定期更新各种相关的字典库、手术同意书相关内容、特殊诊疗操作、套餐医嘱、检查类、知情同意类、诊疗申请、合理用药监测内容药物名称等,对电子病历存储后的大量数据进行维护,并进行数据挖掘,以便更好地服务于医患及医院管理[5]。
电子病历是现代化医院发展的必然产物,加大投入和技术开发的力度,推广电子病历的应用是医院管理的必然要求,是建设数字化医院的基础,更是医院进入信息化社会的重要载体。通过电子病历的推广,大力推进医院的信息化发展。
参考文献
[1] 王炳胜,王景明,李德炳,等.电子病历应用效果评价标准初探[J].中国医院管理,2009,29(10):48~49.
[2] 陈平,褚华.软件设计师教程[M].北京:清华大学出版社,2004.
[3] 庞辉,梁伟,廖南益.电子病历发展障碍的分析与对策[J].医学信息,2010,23 (6):1815~1816.
[4] 吴昊,刘国祥,任家顺.业务流程重组在数字化医院建设中的应用[J].中华医院管理杂志,2004,20(9):556~557.
[5] 杨海青.数据挖掘技术在医院管理中的应用[J].中华医院管理杂志,2005,21(8):497~499.
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